对一例死亡案例的深思
此病例中患者以“乏力”为主诉。作为一个非特异的症状，乏力可能与许多因素有关。如：内分泌与代谢因素(糖尿病、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、肺心病、肾衰等)；感染相关因素(细菌、病毒、真菌等)；药物因素；睡眠紊乱；妊娠；精神因素等。在病史采集的时候要特别注意询问和搜集相关的病史，如近期有无感染、发热，有无呼吸困难、心悸、少尿、多尿、水肿。既往病史及相关药物服用史，有无药物滥用史，月经及性生活情况，家族史。查体注意检查有无皮肤色素沉着、注意查甲状腺、淋巴结、肝脾、心肺等；并处以相应辅助检查如血压、血常规、尿常规、血生化、电解质、血糖等。这样一轮检查下来，全科医生可以排除很多疾病，进行最终诊断，注意在基本排除器质性病变之后，才考虑精神因素。
本例看似是一个除了乏力没有任何异常的疑难病例，但却不能自圆其说，原因如下。
1 “既往无特殊”，为何在患者病因明确后推测是继发于治疗哮喘所应用的肾上腺皮质激素导致的Addison病，是否说明病史采集遗漏？
2 “体格检查无异常”，是否与后述皮肤颜色改变相悖？
3 “皮肤颜色改变被认为是其父遗传”，看到皮肤颜色改变，加之乏力、嗜睡等表现，为何没有想到Addison病？如果想到了，为何没有相关检查的数据支持以诊断或排除？
4 “一系列血液检查包括一个全血细胞检查结果正常”，血常规是最基础的检查，我们希望看到的是检查的阶梯排除思路，却被“一系列血液检查”一带而过。血常规正常只能提示感染、血液病的风险低，它可以帮助完成所有疾病的鉴别吗？如果不可以，为什么只列出血常规结果？
5 “曾在精神科等科室就诊，无确实诊断”，在上述疾病未被排查时，就草率就诊精神科并无意义，而且有可能耽误病情。
结合病例，如果医生能够明确思路，就不会如此前后不一、理据混乱，考虑患者的主诉也不会只有“乏力”这样非特异的症状。患者死于肾上腺皮质危象唯一得到过的处理是扩容，这反映了一系列遗漏线索导致的证据链条分散化和不合理化，不仅不能有助于诊断，反而误导其后的治疗。
有多少病例要等尸检去发现？全科医生必须加紧思维的修炼，竭尽所能避免误诊、漏诊的发生，才能对得起自己的良心。, http://www.100md.com(李玉玲)
本例看似是一个除了乏力没有任何异常的疑难病例，但却不能自圆其说，原因如下。
1 “既往无特殊”，为何在患者病因明确后推测是继发于治疗哮喘所应用的肾上腺皮质激素导致的Addison病，是否说明病史采集遗漏？
2 “体格检查无异常”，是否与后述皮肤颜色改变相悖？
3 “皮肤颜色改变被认为是其父遗传”，看到皮肤颜色改变，加之乏力、嗜睡等表现，为何没有想到Addison病？如果想到了，为何没有相关检查的数据支持以诊断或排除？
4 “一系列血液检查包括一个全血细胞检查结果正常”，血常规是最基础的检查，我们希望看到的是检查的阶梯排除思路，却被“一系列血液检查”一带而过。血常规正常只能提示感染、血液病的风险低，它可以帮助完成所有疾病的鉴别吗？如果不可以，为什么只列出血常规结果？
5 “曾在精神科等科室就诊，无确实诊断”，在上述疾病未被排查时，就草率就诊精神科并无意义，而且有可能耽误病情。
结合病例，如果医生能够明确思路，就不会如此前后不一、理据混乱，考虑患者的主诉也不会只有“乏力”这样非特异的症状。患者死于肾上腺皮质危象唯一得到过的处理是扩容，这反映了一系列遗漏线索导致的证据链条分散化和不合理化，不仅不能有助于诊断，反而误导其后的治疗。
有多少病例要等尸检去发现？全科医生必须加紧思维的修炼，竭尽所能避免误诊、漏诊的发生，才能对得起自己的良心。, http://www.100md.com(李玉玲)