全科医生对一例震颤患者的临床处理
病例回顾,讨论分析,中国全科医生规范培训标准出台培养年限为三年
病例回顾患者,男,69岁,以“不自主震颤1天”为主诉来诊。1天前患者开始出现头部不自主摇晃,双上肢和双手不自主震颤,言语模糊。详细询问病史,患者自述大约7天前出现发热(未测体温)、咳嗽、黄痰、鼻塞、流涕等症状。5天前,自服阿奇霉素250 mg/次,3次/d,共服用2天。期间,曾服用复方氨酚烷胺胶囊(其中每粒含金刚烷胺100 mg,对乙酰氨基酚250 mg,人工牛黄10 mg,咖啡因15 mg,马来酸氯苯那敏2 mg),共22粒。近1天患者出现震颤症状,今晨服用布洛芬(具体剂量不详)后未改善震颤症状而来诊。患者目前仍有咳嗽、咳黄痰、鼻塞等症状,无发热,无胸闷、胸痛、心悸或气短,无肌力减弱,无感觉异常,无意识丧失,无头痛,无恶心、呕吐,无腹痛,无其他不适。自昨晚晚饭后至就诊当日中午因不适未进食,睡眠可,排尿和排便正常。
既往史:高血压病病史10年,口服降压药(详见用药史)情况下控制良好。
用药史:Doxazosin(多沙唑嗪)2 mg,1次/d,口服,已经服用该药10年至今,无不适,无其他常规用药。
家族史:无家族遗传病史。
社会史:每天少量饮酒,每天喝咖啡数杯,否认吸毒史,已婚。
查体:T 36.7 ℃,BP 119/73 mm Hg,P 77 次/min,RR 18次/min,SpO2 96%。神志清楚,定向良好,无急性呼吸窘迫,无水肿或脱水貌,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无发绀。头、眼、耳检查未及异常,双侧鼻孔内有一些分泌物,鼻窦区无压痛,咽红,双扁桃体无肿大,甲状腺检查未见异常。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心率正常,节律规整,未闻及病理性杂音;腹软,脐周有压痛,但无反跳痛或肌紧张,余腹部无压痛,肝脾无肿大;双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统检查:无静止震颤,有不自主的姿势性震颤,当嘱其手臂向前平伸时出现震颤,频率约1~5次/秒,阵发性,不能自主控制,上肢在检查床上支持身体以保持坐姿时,也会出现不自主运动;头部阵发性不自主左右摇晃,且说话时因为舌运动障碍,出现不能控制的发音停顿和模糊。十二对颅神经检查正常,指鼻试验正常、步态正常、Romberg’s征(闭目直立实验)正常 ......
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