课堂3:高血压病肾损害降压治疗的合理选择
病例简介患者,男,65岁,汉族,主因“血压升高11年,夜尿增多3年,发现血肌酐升高1个月”于2011年3月8日就诊。
现病史:11年前,患者体检时被发现血压升高,之后在头痛、头晕间断测量血压,最高达160/100 mm Hg,偶尔服用降压药,效果不详。3年前,出现夜尿增多,间断服用硝苯地平片、高特灵等,血压仍波动在160~180/90~110 mm Hg。1月前,患者感冒后化验检查发现血肌酐升高,遂到我院肾内科门诊就诊。
既往史及家族史:否认冠心病、糖尿病病史。母亲有高血压、脑出血史。
查体:一般状况可,双侧上肢血压160/100 mm Hg,营养中等。双肺未闻及干湿性啰音。心界略向左扩大,心律齐,二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软,未闻及血管杂音,双下肢无水肿。
化验:尿常规示蛋白(++)、RBC 0~1/HP,比重1.015,24小时尿蛋白定量1.03 g。血尿素氮8.64 mmol/L,肌酐136 μmol/L,胆固醇5.96 mmol/L,甘油三酯2.12 mmol/L,高密度脂蛋白0.91 mmol/L,低密度脂蛋白3.14 mmol/L;血常规、血糖、血电解质、血甲状旁腺激素水平均未见异常。
辅助检查:心电图示左室高电压、ST-T波改变;双肾B超示左肾大小为9.3 cm×3.8 cm;右肾为9.1 cm×3.6 cm;超声心动图示左房、左室增大,LVEF 68%。
诊断过程:复查尿常规、尿蛋白定量并完善各种免疫相关检查,除外肾小球肾炎及其继发性高血压;完善各种内分泌相关检查,除外内分泌疾病及其继发性高血压;开展双肾动脉超声多普勒检查,除外肾血管狭窄及其继发性高血压。
初步诊断:(1)慢性肾功能不全(CKD 3期);(2)良性小动脉肾硬化症;(3)高血压病肾损害;(4)高血压病3级(极高危层);(5)高脂血症 ......
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