贺小停，刘超英，李 江

    原发灶不明转移癌(CUP)在男女中的发病率相当，平均年龄约60岁[1-2]。在初始表现为CUP患者中，只有30%可以找到原发灶，20%～50%经过尸检仍不能确定原发灶[2]。研究发现，2.8%CUP具有家族性，且CUP和肺癌、肾癌及结直肠癌的发生密切相关，提示这些肿瘤类型可能是原发灶[3]。

    临床研究显示，CUP整体预后较差，但有约20%的患者经过适当的治疗后能够长期生存，称为预后良好组[4-5]，包括：沿中线分布的低分化癌、女性腹膜腔的乳头状腺癌、只有腋窝淋巴结转移的女性腺癌、颈部淋巴结转移性鳞癌、孤立的腹股沟腺病(鳞癌)、存在骨转移及血清前列腺特异性抗原(PSA)升高的男性腺癌、低分化的神经内分泌癌、孤立的小的可切除的肿瘤。但80%的CUP为预后不良组[4]，经验性化疗并不能提高生活质量或延长生存期。预后不良的因素包括男性伴多发脏器(肝、肺、骨、脑)转移的腺癌，非乳头状恶性胸腹腔积液(腺癌)。

    1 诊断

    1.1 初步评估 CUP的初步评估包括详细的病史，完善的体格检查、实验室检查及影像学检查。特殊的症状或体征要进行内镜检查，如有腹股沟淋巴结转移性癌的患者要进行肠镜检查以排查直肠癌[6]。此外，血清肿瘤标志物具有重要的诊断价值[7]。

    1.2 组织病理学 根据常规的光学显微镜结果，目前CUP主要分为5种亚型[8]：高中分化的腺癌(60%)、低分化腺癌和未分化癌(29%)、鳞癌(5%)、低分化的恶性肿瘤(5%)和神经内分泌癌(1%)。

    对于CUP患者，免疫组化标志物有利于确定细胞类型和组织来源。细胞角蛋白(CK)7和CK20是CUP中两个最常用的标志物[9-10]，CK7主要存在于肺、卵巢、子宫内膜、甲状腺和乳腺。CK20主要在胃肠、泌尿道上皮和Merkel细胞癌中表达。此外，CK5/CK6有助于诊断低分化转移性鳞癌。84%的低分化转移性鳞癌表达CK5/6，而只有21%的非鳞癌表达CK5/6。此外，35%的膀胱上皮癌和所有的胸膜间皮瘤表达也表达CK5和CK6[11]。

    除了角蛋白，其他的免疫组化标志物亦被用来明确CUP的诊断[12](见表1)。大部分肺癌和甲状腺癌甲状腺转录因子-1(TTF-1)阳性，TTF-1被用来区分肺癌和其他CK7阳性肿瘤。甲状腺球蛋白是乳头状和滤泡状甲状腺癌的特异性标志物。GCDFP-15诊断乳腺癌的灵敏度为70%，特异性为95%[13]。在原发性和转移性尿路上皮癌中，Uroplakin Ⅲ的表达率分别为60%和50%。WT1是上皮间质瘤的敏感标志物 ......