孟祥飞，徐吉荣，吴晶晶，何振山，刘 峰，王炳银

    暴发性心肌炎 (fulminant myocarditis，FM)指由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。在发病24 h内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭 (肺水肿)、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯综合征，若不及时合理救治急性期病死率可达 10% ～20%[1-2]。近年来有关FM报道逐渐增多，早期诊断及时合理救治是FM抢救成功的关键，极具挑战性。近年的进展涉及适时选用机械辅助支持和肾上腺皮质激素治疗[3-4]。现将我们最近救治2例FM的教训和体会与大家分享，供同行参考。

    1 病例简介

    病例1:患者，女，29岁，因“发热胸闷气促，伴有头晕不适3 d”，于2012-08-11经急诊入我科。患者入院前两天于门诊考虑“上呼吸道感染”给予抗病毒及对症输液治疗。入院当日上午08∶30左右患者在输液室开始输液，12∶00许出现胸闷气促不适加重 (3 h余共输注液体500 ml左右)。当时测量血压85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心电图检查提示I、avL导联Q波形成，I、avL导联、V2-V4导联ST段弓背向下抬高0.1～0.5 mV。即刻收住我院冠心病监护病房 (CCU)，既往无重要疾病史。入院查体:血压79/42 mm Hg，脉搏120次/min，神志清楚，呼吸急促，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。叩诊心浊音界扩大，心率120次/min，心律齐，心音低，未闻及明显杂音，双下肢无明显水肿。急查肌钙蛋白I，11.10 μg/L(参考值<0.16 μg/L);B型脑钠肽前体，21 492 ng/L(参考值0～125 ng/L);入院诊断: (1)急性重症心肌炎、心源性休克;(2)低钾血症、低钠血症; (3)急性上呼吸道感染。

    诊治经过:患者入院后给予抗病毒、补钾、补钠，多巴胺静脉泵入将血压维持在95/65 mm Hg左右;同时给予甲强龙80 mg静脉推注。16∶30左右患者小便时出现一过性意识模糊，并有烦躁不安，血压降至75/45 mm Hg。17∶20出现室性心动过速，给予200 J同步电复律，可达龙150 mg静脉推注，后以2 mg/min持续泵入。17∶45出现室颤，胸外按压，电除颤重复两次，不能恢复窦律，经抢救无效，患者临床死亡。死亡后尸检显示:双侧胸腔内少量积液;心包腔内黄色积液60 ml ......