瓮杰慧，范振增，方艳伟，张林会，安聪娟，焦保华

    护理文件是医院的重要档案资料，是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录[1]，其作为法律依据与举证的重要资料，关系到护患两方面，因此规范的护理文书应既能连续、动态、客观地反映患者病情变化，突出专业化、个体化的治疗理念，又可以作为依法的证据，降低护理风险，减少医疗纠纷。寻找一种最简单、有效的护理文书记录形式与内容是目前当务之急[2]，为此我科依据卫生部护理文件书写规范要求，结合神经外科疾病的自身特点，设计了一套表格加焦点式病情记录单，并于2011年11月—2012年11月试运用于颅内压增高患者中，取得了满意效果，现报道如下。

    1 记录的时间与使用方法

    1.1 表格加焦点式病情记录单的设计 记录单的设计以《病历书写规范》为指导思想，以卫生部护理文件书写规范要求为准绳，根据神经外科疾病专科特点和症状学特点进行设计。此记录单采用八开纸记录，眉栏部分包括床号、姓名、性别、年龄、诊断、主管医生、责任护士、住院号;主体部分采用焦点式记录法设计，包括日期、时间、神志、格拉斯哥昏迷量表评分 (GCS)、瞳孔、生命体征、呼吸类型、颅内压、血氧饱和度、临床表现或征象、个体观察点、资料 (Data，D)、措施 (Action，A)，反应 (Response，R)和个人签名。表格下面增设了知识窗一栏 (见表1)。

    1.2 使用方法与要求

    1.2.1 护理人员培训 由护理部组织护理人员进一步认真学习相关法律知识，增强其自我保护意识，并能站在法律的高度重视护理记录单的填写，确保护理安全，防止护患纠纷的发生[3]。科主任组织专题讲座，并结合床边查房，就颅内压增高的相关专业知识进行详细讲解。护士长利用晨会时间对表格加焦点式病情记录单的使用方法进行全员培训，使每位护理人员都能根据专科特点，针对不同疾病、不同患者依据护理程序进行护理评估、重点观察、重点护理、重点记录，体现因人施护、因需施护的护理特点[4]。培训时间为2个月，培训结束后 ......