朱杰高，韩 威，张忠涛，李建设

    胆囊结石是一种常见疾病，发病率10%～15%，而且随着生活水平的提高，饮食习惯的改变和环境的恶化，胆囊结石的发病率在进一步升高[1]。国外文献报道9.2%～33.0%的胆囊结石患者中存在胆总管结石[2]。胆囊结石合并胆总管结石具有病程短、症状明显、容易引起胆石性胰腺炎等特点。对该病手术治疗的特殊性在于其治疗策略要同时包括胆总管结石和胆囊结石两个方面[3]，以往以传统开腹手术(胆囊切除+胆道切开探查+T管引流术)为主，但近年来随着微创外科的发展，对新的治疗策略的探索一直是关注的热点。从治疗时相及所用器械可总结为以下两大治疗方案：(1)阶梯治疗方案：腹腔镜、十二指肠镜联合的相继治疗方案；(2)同期治疗方案包括：腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开探查的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管探查的同期治疗方案。同时术中合理应用辅助治疗策略，如内镜乳头括约肌切开(EST)、经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、经胆囊颈管探查、胆囊颈管微切开、术中胆道造影等，但各种治疗方案都无法完全覆盖该病，存在各自相应的适应证，对于孰优孰劣，目前尚无定论，需要进一步的临床研究[4]。

    1987年法国里昂的Mouret[5]成功实施第1例人体腹腔镜胆囊切除(LC)，推动外科进入微创时代，如今LC已取代经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术而成为治疗胆囊良性外科疾病的“金标准”。随着LC的普及和成熟，腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)成为微创胆道外科时代处理胆总管结石的重要方法。Stoker[6]和Phillips等[7]于1991年成功实施LCBDE，前者经胆囊管途径，后者经胆总管途径。随着腹腔镜、内镜外科技术的不断发展，如何用最小的创伤彻底解决患者最大的问题成为治疗各种疾患的理念支柱，目前胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方案多种多样，目前还没有任何证据表明哪一种治疗方法效果明显优于其他方法，因此如何根据病情选择合理的治疗方法及规范的技术手段成为首要问题。

    1 阶梯治疗方案

    对于胆囊结石合并胆总管结石的治疗，当前较多采用的微创治疗方案为腹腔镜、十二指肠镜联合的“阶梯”治疗方案[8]，即分步操作—内镜治疗胆总管结石前后，腹腔镜治疗胆囊结石。该方案与开腹手术能够达到相同的治疗效果，同时造成的创伤却远较开腹手术小，但该方法仍存在一定的缺点：患者需要至少接受2次以上的有创操作(EST+LC)，多次住院造成的住院时间延长[9]，同时等候LC期间或LC术中胆囊结石存在再次进入胆道的可能等；另外一些缺点则来自十二指肠镜下EST取石术本身 ......