雷光和

    雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究[J].中国全科医学，2013，16(6)：1829-1832.[www.chinagp.net]

    城市医院与社区卫生服务机构间的双向转诊是承担基本医疗服务的社区卫生服务机构向上级综合医院或专科医院、上级综合医院或专科医院向基层社区卫生服务机构的相互转诊[1]。国外经验表明，合理的分级医疗体系及顺畅的双向转诊制度是优化卫生资源配置及利用的关键，高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与三级医院双向转诊制度的基础之上，社区医院用较少的资源解决大多数患者的健康问题，三级医院利用其高、精、尖技术来治疗由社区转诊来的少数疑难重病患者[2]。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”。2009年新医改方案再次提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。然而，从1997年至今已有15年余，双向转诊一直面临“叫好不叫座”、“转上不转下”的尴尬。主要的原因之一就是缺乏政策支持，尤其是缺乏医疗保险的激励与约束机制[3]。本文从医疗保险部门和卫生行政部门的沟通与合作、基本医疗保险对各级医疗机构间利益关系的调整、基本医疗保险对双向转诊的针对性设计、基本医疗保险报销范围、转诊标准与基本医疗保险的结合等方面梳理了基本医疗保险与双向转诊结合的现状，并提出要加强组织保障、从医疗保险的激励与约束两个角度针对双向转诊进行设计、制定可操作性强的双向转诊标准等建议。

    1 基本医疗保险与双向转诊结合的现状

    1.1医疗保险管理部门和卫生行政部门缺乏有效沟通与合作从全国范围来看，大部分地区的卫生行政部门掌握着包括社区卫生服务机构在内的医疗机构的规划和设置的权力，其有权确定机构规模、制定人员标准、确立功能定位；少部分地区则由医疗保险机构管理社区卫生服务机构，如东莞。而医疗保险管理部门则掌握着定点医疗机构的选择权，其有权对定点医疗机构提出标准，以满足辖区内群众的医疗服务需求，而达不到标准的医疗机构则被排除在定点医疗机构之外。可见，一方拥有对医疗卫生机构的整体规划权，而另一方则拥有是否将社区卫生服务机构和医院纳入定点医疗机构的选择权和决定权。卫生管理部门和医疗保险管理部门都有各自的部门利益，在利益的驱动下，这两个部门容易忽视全局和整体的目标 ......