王锦溪，李虹伟

    洋地黄是最古老的心血管药物，其在血流动力学、神经激素及电生理等方面的临床经验及研究证据已经过200余年的积累。对于慢性心功能不全(CHF)患者，地高辛可以有效缓解症状、提高纽约心功能分级、适当提高左室射血分数以及减少住院日。基于PROVED、RADIANCE及DIG等研究成果，地高辛于1998年经美国食品和药物管理局(FDA)批准引入CHF临床治疗并在之后的指南中被明确推荐。此外，地高辛也广泛应用于临床控制房颤(AF)患者的心室率。然而，地高辛的AF治疗效力尚存争议。

    1 地高辛在CHF治疗中的临床评价

    地高辛作为CHF治疗药物具有不降低血压、不影响肾功能及电解质、易于联合用药、经济廉价等特质，其在治疗CHF方面的应用可追溯到几个世纪之前。强大的证据支持地高辛在有症状的CHF治疗中的积极作用。PROVED研究是为期12周的安慰剂对照地高辛撤药试验。研究对象为心室收缩功能降低的具有稳定心力衰竭症状的窦律患者。经过地高辛及利尿剂联合治疗，中断应用地高辛的患者较持续应用地高辛的患者心力衰竭加倍恶化，活动耐力及左室射血分数普降[1]。在RADIANCE研究中，除了地高辛及利尿剂，患者还同时接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。尽管利尿剂及ACEI被持续给予，地高辛的中止与升高6倍的心功能恶化有关。试验组患者生活质量及左室射血分数皆有所下降[2]。几项大规模前瞻性临床随机对照试验已经证实了地高辛应用在CHF同时不合并AF患者中的受益。然而，根据此类研究中规模最大的DIG研究成果，在严格控制地高辛血药浓度的前提下，地高辛对死亡率的影响呈现出中立，而在发病率方面则有所提高[2-4]。

    DIG研究是迄今为止规模最大的评判CHF患者地高辛应用安全的临床试验，该研究入选对象除外了AF患者。患者在被随机给予地高辛或者安慰剂治疗后，地高辛组在全因死亡率及心血管死亡方面未见明显差异。另外，地高辛组患者CHF所致死亡表现出下降趋势，尽管这一优势被地高辛附加的包括心律失常在内的额外死亡风险抵消。地高辛还可以有效减少由于心功能恶化所致的住院延期[4]。DIG研究的新近后续研究显示，地高辛联合利尿剂及ACEI治疗可显著降低CHF患者1年期死亡率及住院日[5]。此外，RIKS-HIA研究中对于CHF患者地高辛未表现出明确的额外风险[6]。

    在DIG研究结论公布之前，曾有基于PROVED及RADIANCE试验数据的研究表示地高辛对CHF患者普遍终点事件的获益效果和血药浓度无关[7]。DIG研究引发了后续研究对于血清地高辛浓度的持续关注 ......