殷小文，裴华颖

    华法林(Warfarin)是目前广泛应用于临床的香豆素类口服抗凝血药，用于多种疾病的治疗。循证医学研究结果表明它是当今抗凝治疗的首选药。在应用华法林时可出现出血、皮肤坏死、间质性肾炎等不良反应。近年来国外不断有学者报道华法林可造成急性肾损伤，并提出了华法林相关性肾病的概念，引起肾脏病学者的重视，目前我国相关报道较少，本文就此方面的国外研究进行综述，旨在为今后的研究提供依据。

    1 华法林的作用机制及药效影响因素

    华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物;胃肠道吸收快，口服后90 min血浆浓度达高峰，与血浆蛋白(主要是清蛋白)结合发挥作用，可在肝脏中蓄积。华法林抑制肝脏环氧化物还原酶，使无活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型维生素K，阻止维生素K的循环应用，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及蛋白质C和蛋白质S的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段而达到抗凝的目的。华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物有微弱的抗凝作用;通过肾脏排除(很少部分进入胆汁)，极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的患者应用华法林时不必调整剂量。

    华法林的治疗窗较窄且个体差异大，临床上应用华法林时要监测国际标准化比率(INR)作为评估抗凝效果指标，依病情多数将目标INR值定在2.0～3.0为安全有效。影响华法林抗凝效果的因素很多，如遗传因素:肝脏酶遗传多态性与低剂量使用华法林时高出血并发症有关[1]。还有药物的相互影响:如消胆胺、催眠药、利福平、灰黄素、雌激素、避孕药、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、胺碘酮、二代头孢菌素、三代头孢菌素、甲状腺素、水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等;阿司匹林、非甾体类抗炎药等会通过抑制或加强华法林的代谢与清除而影响华法林的抗凝效果。接受华法林长期治疗的患者对饮食中维生素K的变化非常敏感。富含维生素K的植物可影响华法林非敏感途径生成还原型维生素K(维生素KH2)，从而抵消华法林的抗凝作用。疾病状态如肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因子合成减少，可加强华法林作用;发热、甲状腺功能亢进等高代谢状态均可加强华法林作用;腹泻、呕吐因可影响药物吸收从而使华法林药效减弱。

    2 华法林的不良反应

    出血是最主要的并发症 ......