李 强，邱怡敏，汤伟琴，陈 珠，高 慧

    目前世界上有50多个国家和地区实行家庭医生服务，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善居民健康状况等方面起到了积极的作用[1]。家庭医生工作是以社区为范围、家庭为单位、个人为对象，围绕健康目标，由家庭医生通过契约式的服务，加强家庭医生和社区家庭之间的健康管理服务模式联系；建立居民健康档案；双向转诊；进行健康教育，指导防病保健和康复训练；为其家庭提供全程、一体化、综合性的医疗卫生保健服务。上海嘉定区华亭镇社区卫生服务中心根据实际情况，着眼于农村，以全科服务团队为核心，推行家庭医生“一三五”，即树立“一家亲”的服务理念，组建三个支持中心和提供五项惠民服务包，努力探索一条适合农村推广的家庭医生制服务模式，现报道如下。

    1 基本情况

    华亭镇社区卫生服务中心地处嘉定区最北部，毗邻江苏省，是一所集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导于一体的社区卫生服务机构。华亭镇总面积39.6平方公里，中心下设12个社区卫生服务站(村卫生室)。全镇服务面积39.6平方公里，服务人口4.7万，其中户籍人口2.47万，外来人口2.23万，服务半径7.7公里。

    华亭镇社区卫生服务中心于2011年启动家庭医生健康管理服务项目，选择联华村、毛桥村、袁桥居委为试点，逐步推广家庭医生制服务。在实施试点过程中，不断探索实践，积累经验，逐渐形成家庭医生“一三五”服务模式。截至2012年10月底，共签约523户，1 007人，签约率达64%；签约居民中慢性病患者(包括高血压、糖尿病、肿瘤等)全部纳入日常管理，其中高血压患者152人，管理控制率为66%；糖尿病患者54人，管理控制率为35%。

    2 具体措施

    2.1建立家庭医生管理考核体系中心根据实际情况，制定出台了《华亭镇社区卫生服务中心家庭医生制服务工作方案》、《华亭镇社区卫生服务中心家庭医生制服务工作考核奖惩制度》等文件，建立完善管理体系，成立家庭医生制服务试点工作领导小组，由中心主任、书记担任组长，小组成员包括分管主任及各职能科室负责人 ......