王锦溪，李虹伟

    糖尿病患者患心血管疾病的风险及死亡的风险显著高于非糖尿病人群。1999年，著名的DECODE研究量化了糖尿病患者的额外风险:与血糖正常人群比较，糖尿病患者的死亡风险增加2倍[1]。糖尿病患者的血糖控制对于减缓并发症的发生至关重要。除了当前已被临床研究反复证实的空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白水平等静态指标外，血糖波动作为反映代谢异常的动态指标，对于评价糖尿病患者以及非糖尿病人群的心血管疾病风险和死亡风险具有重大意义。

    1 血糖波动对心血管疾病影响的临床观察

    1.1 血糖波动对糖尿病患者心血管并发症的影响 血糖波动是指血糖水平受饮食、药物、激素及神经调节等多方面因素的影响处于连续变化中。在一定范围内的血糖波动是血糖生理代谢过程中的正常现象。由于糖尿病患者自身控制血糖水平的能力较低，血糖波动常会超出血糖参考范围。血糖波动是糖尿病患者发生心血管事件的独立危险因素[2]，相较于持续的高血糖，餐后血糖波动的意义更为显著。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，已有数项大规模回顾性研究和荟萃分析证实血糖波动与糖尿病患者预后存在相关性[2-6]。

    UKPDS研究对新近诊断的2型糖尿病患者随访了10年，于1998年首次对外公布了研究成果:强化干预组和非强化干预组之间糖化血红蛋白的差异 (0.9)和小血管终点结局风险相关，但对于大血管并发症则未见显著作用;患者离组10年之后，当糖化血红蛋白的组间差异基本消失时再次评价终点结局，发现强化干预组患者发生心肌梗死的风险降低33%[3-6]。UKPDS研究结论提示在糖尿病确诊的最初阶段，糖化血红蛋白的有效控制可以在降低主要血管事件风险方面明显获益。

    DCCT研究以1型糖尿病患者为入选对象，结果显示糖化血红蛋白的变异程度对于1型糖尿病患者的小血管并发症有预测价值，血糖的长期波动可能推动糖尿病肾病及视网膜病变的发展[7]。

    ACCORD、ADVANCE、VADT研究皆以糖尿病病程中后期患者为入组对象[8-10]，这些终点研究均未证明严格控制糖化血红蛋白可以降低糖尿病中后病程患者的心血管事件风险[5]。

    以上大型研究尚存在部分局限性:首先，这些试验采用糖化血红蛋白作为评价血糖波动的指标，比较强化干预组和非强化干预组患者大血管和微血管的结局差异。糖化血红蛋白是经过整合之后的综合指标，包含着低血糖、正常血糖、空腹和餐后高血糖等一系列变化，只能部分代表血糖的急性动态变化。因而这些试验未能充分、准确地反映短期内血糖波动的真实情况。其次，这些研究的入组对象分别处于糖尿病病程中的不同阶段 ......