高圆圆，谢 波，孙子林，荚 敏，叶秀利，胡越兰，涂壹长，张福侠，胥新平，杨 旎，沈 肖

    慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)主要是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一组疾病，是我国和世界目前主要的致死原因[1]。因其发病率高、死亡率高、知晓率低、控制率低、疾病经济负担重，已成为重要的公共卫生问题。制定科学有效的策略，加强对慢病的防控是各国政府的共同目标[2]。本课题组长期以来一直在探索适合我国国情的慢病管理新模式，开办了国内第一家糖尿病自我管理培训学校，构建医院-社区一体化糖尿病教育管理体系，取得了很好的效果[3-6]。本研究在现有医院-社区管理模式基础上，借鉴国际上先进的同伴支持和志愿服务理念，结合我国实际，提出了构建医院-社区-患者-志愿者一体化的慢病管理新模式并成功实践，现将有关情况报道如下。

    1 我国慢病管理模式的现状及问题

    我国慢病干预工作起步较晚，借鉴国际先进理念和模式，目前主要采用慢病照护模式[7-8]、慢病自我管理模式[9]、慢病信息监测模式[10]、社区慢病健康管理模式[11]等。上述模式虽然发挥了一定作用，但还存在很多不足：(1)重治轻防，预防为主的观念不强；注重个体治疗，群体预防的概念不强；注重生理治疗，心理治疗常被忽视。(2)患者对慢病的认知度较低，积极预防和治疗的观念差。(3)慢病防治经费投入有限。(4)缺乏系统的慢病管理共享平台。(5)将国外的慢病管理模式直接用于我国慢病患者，常常会因为文化背景、教育程度及基本国情的差异使得管理流于形式。(6)缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带头人[12]。(7)动态资料不足，管理资料不齐；健康教育针对性差。因此，亟待探索更加适宜的慢病管理模式，应对我国的慢病洪峰。

    2 医院-社区-患者-志愿者一体化慢病防控模式的构建

    2.1 模式简介 医院-社区-患者-志愿者一体化慢病防控模式(见图1)是一种互动的、连续的、综合的管理模式，该模式以慢病患者为主体，同伴支持为手段，志愿者为辅助，大医院专家团队为技术支撑，在社区这个基本结构单元实施慢病管理服务。此模式强调在社区开展患者间的同伴互助以及特色慢病小组活动，辅以专家团队定期的指导和解惑，从而形成有效的社区慢病防控网络。 ......