王锦溪，李虹伟

    动脉粥样硬化是具有较长一段无症状阶段的慢性进展性炎症疾病。疾病进展最终可致不稳定型心绞痛、心肌梗死、心源性猝死等急性心血管事件。随着对动脉粥样硬化发病机制、病程衍变等疾病本质的不断深入研究，亚临床动脉粥样硬化阶段受到越来越多的关注，疾病早期检测与治疗的地位也升至新的高度。

    1 亚临床动脉粥样硬化的发生率

    亚临床动脉粥样硬化的发病率尚缺乏准确统计数据。值得注意的是在美国因冠心病猝死的患者中50%的男性和64%的女性事先没有表现出临床症状，而且据Framingham风险分层，其中大多数患者被认为不具有高风险[1]。

    早在1953年，Enos等[2]报道在朝鲜战争阵亡的美国士兵中冠状动脉粥样硬化的发生率为77%。其中很大比例的冠脉损伤是裸眼可见的，部分已经导致明显的管腔狭窄，有些血管甚至已经完全阻塞。这些平均年龄22.1岁的士兵阵亡前均未表现冠心病症状。这篇报告价值在于从解剖学层面证实动脉粥样硬化在没有任何心脏病临床症状的年轻人群中广泛存在。其发表年代正处于美国冠心病病死率的顶峰，报告被视作冠心病发病机制研究中早期最为重要的突破性进展，不仅引发医学界对于心血管疾病起病和进展认知的革命性飞跃，而且唤起医学界对疾病临床前期的重视，同时冠心病危险因素的管理也上升到新的高度[3]。

    其后Holman等[4]研究进一步关注冠心病病程进展，几乎可以肯定的是冠状动脉粥样硬化性损伤改变存在于每一位美国成年人。随着研究的深入，研究者发现大动脉脂质条纹可以在3岁以下儿童中出现，而在3岁以上的儿童中，脂质条纹普遍存在。10岁以下儿童中冠状动脉脂质条纹发生率较低，而在10岁之后，冠状动脉脂质条纹发生率明显升高。纤维斑块可见于20～30岁人群，30岁以上人群发生率更高[3]。

    越南战争的后续研究[5]以及来自普通人群的大量解剖学证据也支持动脉粥样硬化可能在早年便开始启动并且发展[6-8]。来自越南战争阵亡人员的尸检数据显示，动脉粥样硬化发生率为45%，其中严重病变发生率为5%，提示年轻男性冠状动脉粥样硬化的发生率存在下降趋势[9]。

    前后两项以美国新奥尔良市25～44岁白人及黑人男性为研究对象的试验采用相同的方法学探究冠状动脉以及主动脉粥样硬化损伤特点，研究得出白人及黑人男性冠状动脉粥样硬化发生率表现出下降趋势的结论[10-11]。该趋势与随后表现出的美国冠心病病死率的下降具有一致性[3]。

    111名平均年龄26岁男性为主的意外伤害死亡者的病理检查显示，冠状动脉粥样硬化的总体发生率与朝鲜战争所示结果相近 ......