朱明兰，崔 伟，伍彩红，黄 议，万 霞，邓仁丽

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是病程长、反复发作且不能完全逆转的疾病，严重威胁患者身心健康和生活质量，目前尚无有效治愈方法。患者经医院治疗病情稳定后常在家中进行康复护理，然而大多缺乏正确、有效的康复护理干预措施，致使这些患者反复住院，肺功能逐渐恶化，生活质量低下，给个人、家庭及社会造成巨大的负担[1]。目前多学科合作团队模式已成为近年来国际上较为推崇的干预慢性疾病的模式之一，它是以多专业小组(multi-professional team，MPT)为基础，通过各学科专业人员的相互协作为患者提供系统、规范、全面及全程的康复护理干预，旨在提高患者的生活质量，促进身心健康[2]。鉴于此，本课题组通过组建多学科合作团队对120例COPD患者进行从医院至社区的全程康复护理，以观察多学科合作模式的工作效果，现报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 选择2010年6月—2011年10月在我院呼吸科住院的Ⅱ～Ⅳ级COPD患者120例为研究对象，入选标准：(1)符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]；(2)居住于遵义市两城区及遵义县城区；(3)确诊为COPD病程在1年及以上；(4)自愿参与研究者。排除标准：(1) COPD急性加重期不能耐受康复训练者；(2)合并肺大泡、气胸、恶性肿瘤及严重器质性疾病者；(3)认知、语言功能障碍者；(4)非遵义市两城区及遵义县城区COPD患者。按照收集患者资料时排列序号的奇偶性原则分为康复组(奇数号)和对照组(偶数号)，每组含各级COPD患者各20例，共60例，其中康复组与对照组的男女比例(38/32 比 39/21)、平均年龄〔(69.3±6.9)岁 比 (69.4±7.9)岁〕、身高〔(1.62±0.74) m 比 (1.61±0.70)m〕及体质量〔(57.8±10.0) kg 比(55.8±8.3)kg)〕具有均衡性。

    1.2 研究方法

    1.2.1 团队成员的组建、培训及分工 团队成员包括呼吸科医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师、团队协调人员。通过集体和个体、院内与院外相结合的方式对各成员进行培训，集体培训的内容主要有成立该团队的目的、意义、主要工作内容、各成员具体分工、团队管理制度等，并向各成员发放工作手册；个体培训内容主要针对各成员的专科知识围绕综合性肺康复及社区康复进行培训。各成员主要职责如下:(1)呼吸科医生：由主治以上的医师担任 ......