王凌云，韩琤琤，马鹏涛，温秀芹，吴 静，赵 洁，宋学风，赵 辉

    北京市的家庭医生式服务(简称“家医”)，即由社区卫生服务机构医、护、防专业人员组成团队，通过自愿签约的形式对社区居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。目的是通过签约与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，引导更多的居民到社区就诊，促进我国分级诊疗、有序就医格局的形成。目前世界上有50多个国家和地区推行家庭医生服务，其在合理利用卫生资源，降低医疗费用，改善全民健康状况等方面起到了积极的作用[1]。如英国、澳大利亚、加拿大、古巴等，都已开展了家庭医生服务模式。1975年，G·Gayle Stephens提出：家庭医疗保健服务需要团队合作，其中家庭医生与护士的合作是最重要的。我国的许多城市均在积极实践并推广家庭医生团队管理，上海强调更多的是家庭医生的核心作用，而对社区护理资源利用研究报道不多。美国有研究表明，开业护士可以为低风险的患者提供与内科医师同样效果的初级保健服务[2]。西城区德胜社区卫生服务中心被北京市卫生局确立为全市“家医”的示范模板，我们着重强调的是合理利用社区护理资源，充分拓展社区护士健康管理职责，促进团队成员有效合作，增强团队管理效能，保障签约家庭健康权益。从2010年底试点运行，经过2年操作实践，社区护士家庭健康管理行为逐渐趋于规范，将形成固化的社区护士职业行为传承下去。

    1 德胜社区护士家庭健康管理体系的建立与实践

    1.1 家庭健康管理体系构建背景 针对本社区人口密度高(辖区面积4.12平方公里，常住人口112 415人，流动人口15 000人)，老龄化程度高(60岁以上居民23 843人，占21.21%)，慢性病患病率高(高血压20.85%，糖尿病7.32%，冠心病7.16%，高血脂6.79%，骨关节病4.91%，脑卒中2.71%)的特点，中心拟将社区老年人、慢性病、残疾家庭作为本社区“家医”签约重点和首要服务对象。但由于中心全科医生人力不足(门诊10名)，门诊诊疗任务重(年门诊量平均137 140人次)，签约初期家庭所有健康问题均有医生指导，医生接诊时间长，慢性病患者社区常规取药等候时间长，意见大，投诉、纠纷不断，医生签约积极性不高。考虑到中心门诊有护士成功管理过310名慢性病患者及高危人群的“知己健康管理”经验，深受社区居民欢迎和肯定。对于“家医”的4项健康管理服务内容：个人健康评估与计划；健康信息早告知；主动健康咨询；对空巢、行动不便老人提供上门健康指导服务。社区护士均可作为护理类专业人员独立完成 ......