李旭东

    根据国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发[2011]23号)和国家发改委、卫生部等部门《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》(发改社会[2012]287号)文件精神，全国十个城市启动全科医生执业方式和服务模式的改革试点。杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心(以下简称中心)为落实国家、省市相关文件精神，结合十余年社区卫生服务经验和中心工作实际，进一步拓展和规范中心健康管理签约制服务内涵，构建分级医疗的协同机制，鼓励和引导辖区居民首诊在社区，整合社区责任医生团队资源，优化配置团队成员组成和成员间协作服务路径，从2012年3月起逐步推出为签约服务对象实施全科医生签约制下的“SMART服务模式”的试点工作，目的是探索一种分级医疗和健康管理的新模式，为今后社区全科医生首诊负责制的实施、创新辖区居民健康管理服务提供实践依据，以方便群众就诊，降低常见病或慢性病的发病率、致残率及死亡率，逐步降低辖区居民年人均卫生费用、单病种费用，减轻社保负担，全面提升辖区居民的健康知识水平和生活质量。

    1 “SMART服务模式”构架

    “SMART服务模式”是指在全科医生签约服务制度(signature，S)下，通过分级医疗、公共卫生服务精细化管理(management，M)，结合新型的绩效考核、质量评估(assessment，M)、人才培养(talent，training，T)，达到全科医生团队人员配置、专业技术协作(rule，role，R)最优化和辖区居民健康利益最大化的服务模式。

    1.1 人员配置 以一名全科医生和两名全科护士为主要成员，其他团队成员(包括公卫医生、妇幼保健医生、公共卫生助理员等)为辅，组成“SMART服务模式”试点团队，成员中确定一名质量控制员。

    中心目前选择两支团队作为试点，由中心慢性病防治首席管理医生担任团队长。

    1.2 职责分工 全科医生管理辖区内所有签约服务人群，每位护士分管一半的签约居民。全科医生负责一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病预约首诊服务；提供必要的上级指导专家预约会(巡)诊和上级医院的双向转诊服务；个性化、连续性的慢性病和健康相关问题的干预指导；心理咨询和疏导；家庭就医、急救知识的指导培训；针对性开展慢性病、高危人群体检、筛查和评估服务；负责指导、协调和评估团队各项工作。全科护士负责协助全科医生做好门诊诊疗工作；根据全科医生制定的计划，负责不同服务群体的健康评估、健康宣教和健康干预；慢性病随访；开展家庭长期照护服务；信息反馈 ......