陈文姬，王明虹，张开金，公丕裕，林丽娜，汤仕忠

    高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢性非传染性疾病具有高发病率、高致残率、高死亡率和高医疗费用等特点，严重影响了我国人民健康水平和生活质量，是导致中老年人群致残、致死的主要原因。如何改变这一现状，各地都在进行积极探索。我院全科医学科联合东南大学公共卫生学院，依托江苏省科技创新和成果转化的科技项目，开展了城市社区老年人常见慢性病医疗服务技术应用研究，提出了疾病管理是慢性病综合防治的干预模式，并在实践中加以应用。本研究就社区慢性病群体管理过程中部分进行个体管理的患者的资料以及管理前、后的效果进行分析。

    1 对象与方法

    1.1调查对象2010年1月—2012年6月采用整群抽样的方法，选取江苏省南京市鼓楼区辖区内的社区卫生服务中心来诊的慢性病患者，对在慢性病社区群体管理的基础上进行个体管理的慢性病患者进行不记名问卷调查，内容包括社会人口学特征、慢性病患病情况。共纳入265例患者，均完成初始调查且跟踪管理1年，均资料完整，其中男141例(占53.2%)，女124例(占46.8%)。≥70岁者142例(占53.6%)，基本资料见表1。在265例慢性病患者中有128例(占48.3%)患者同时患有2种及以上慢性病，其中患心血管疾病者最多，共206例(77.7%，见表2)。患病时间≤10年者114例(43.0%)，11～20年者65例(24.5%)，21～40年者68例(25.7%)，>40年者18例(6.8%)。

    1.2评估方法管理前后分别采用健康调查简表(SF-36量表)和行为改变情况量表进行评定。

    1.3管理方法[1]

    1.3.1社区慢性病患者的群体管理在对慢性病患者进行个体管理之前必须对患者所处的社区制定出慢性病患者的群体管理规划和方案。具体方法有：社区服务人群健康信息的采集；慢性病高危人群的识别和社区人群分类；高危人群及患者的危险因素评估；危险因素的干预和疾病管理；管理效果评价；人群慢性病信息汇总分析。 ......