刘月星，宗文红，王 伟，严 非

    随着经济高速发展，慢性非传染性疾病(以下简称慢病)的流行趋势日趋严重，成为全世界首要健康威胁。为了应对日益增长的慢病负担，国外已开展大量基于慢病防治的循证医学研究，总结出多种行之有效的新型慢病管理模式，如慢病管理金字塔[1]、慢病管理模式(chronic care model，CCM)[2-4]、疾病管理计划(disease management)[5]等。其中，CCM已为多国采用，国际经验表明，通过重塑卫生服务提供方式及多元素的协调整合，能有效改善慢病患者/高危人群的健康结果[3]。本文结合国内新医改对于社区卫生服务中心的功能定位及慢病管理要求，从优势(strength)、劣势(weakness)、机遇(opportunity)、威胁(threat)四方面入手，对CCM应用前景开展SWOT分析，以期促进国内新型慢病管理模式的形成及慢病管理工作的发展。

    1 CCM概况

    CCM是由Wagner[2]在Foster等[6]对于慢病管理有效途径研究的基础上进行总结，于1998年首先提出的，并于2002年提出以促进人群健康为目的的改进模式[3-4]。该模式提出的背景源于美国慢病的流行和慢病负担的急剧增长及“失效”的医疗卫生体系，虽然每年近1万亿美元的投入以及医疗技术的快速进步，仍然有超过1/2的患者未得到合适的治疗。而通过多项基于循证医学的干预研究发现，有效的医疗照顾及慢病管理应具备的特征包括优化医生诊疗行为、更好地利用其他团队成员(非医生)提供的支持、卫生信息系统建设、有准备的诊疗、现代化的患者自我健康管理支持及对于高危人群的健康管理。

    CCM是建立在以社区全人群为基础、针对患者/高危管理对象的健康结果改善为目的的新型慢病管理模式，其理念包括六大元素的重塑及整合来促进两大核心的有效交互作用，从而达到健康结果改善的最终目标[3]。其中，两大核心包括“对自身健康状况知情且积极参与管理”的患者以及“有准备的”医疗团队，即强调患者应具备主观能动性、必须的健康信息、健康管理知识及技能，从而能针对自身健康状况做出高效决策并进行自我健康管理。与此同时，医疗团队应具备管理对象的健康信息、服务决策及其他资源支持，从而能提供高质量的诊疗及慢病管理服务。为了促进两大核心的作用，CCM中强调需重塑和协调六大元素，包括卫生系统、服务提供设计、服务决策支持、卫生信息系统、自我健康管理支持以及社区资源支持[3]。

    CCM现已在美国、瑞士[7]、澳大利亚[8]、荷兰[9]等许多国家开展初步应用及评估研究 ......