张 楠

    血管性痴呆(vascular dementia，VaD)是脑血管病导致脑损害所引起的获得性智力障碍的一种临床综合征，是继阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)后导致中老年人痴呆的第二大病因，占老年期痴呆患者的20%～30%[1]。我国65岁以上的老年人中VaD的患病率约为1.1%[2]。然而目前VaD的治疗手段不多，而且治疗效果也相当有限，因此VaD严重影响着中老年人的健康，并给家庭和社会带来了沉重的负担。本综述分析了VaD的发病机制，汇总了近年来治疗VaD的大型临床试验，探讨了VaD的治疗现状和前景。

    1 VaD的发病机制

    VaD的发病机制可认为是血管病变后引发的一系列分子和结构的改变，包括血管机制、兴奋性毒性和突触传递受损、炎症反应、氧化应激等。

    1.1 血管机制 传统的多发梗死性痴呆的概念已经被修正，目前认为VaD可由多种类型的血管病变所引起，包括皮质下缺血性小血管病、皮质梗死、缺血-低灌注、脑出血等[3]。缺血性脑血管病导致的痴呆更为常见：相关的单个或多发性梗死，如边缘叶梗死，破坏重要的高级神经活动中枢；小的皮质下梗死破坏皮质-皮质下环路；弥漫的白质损害影响皮质下的神经网络。此外，长期慢性脑灌注不足和代谢障碍也与血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)的认知损害密切相关[4]。因为有共同的血管危险因素，这几种病变可以混合发生。

    1.2 兴奋性毒性和突触传递受损 中枢神经系统约70%的兴奋性突触是由谷氨酸激活的，在突触后细胞膜上谷氨酸作用于3种类型的离子受体，分别是N-甲基-D-天门冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDAR)、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor，AMPAR)及红藻氨酸盐受体(Kainate receptor，KAR)。激活NMDAR的作用主要是导致钙离子内流，而激活AMPAR和KAR的作用是导致钠离子内流及钾离子外流。NMDAR通道对钙离子的高通透性，使其具有重要的生理和病理意义。生理状态下，钙离子的内流激活了细胞内信号路径，可以诱导长时程抑制(long-term depression，LTD)和长时程增强(long-term potentiation，LTP)，促进学习和记忆过程。VaD早期缺血的情况下使兴奋性氨基酸增高 ......