刘建峰，侯 凯，李 辉，张 峰，李 鹏，井山泉

    急性大脑中动脉闭塞可以由多种原因引起，如果不积极治疗常造成严重的神经功能障碍[1]。常规静脉溶栓难以使闭塞血管完全再通，即使静脉溶栓后血管暂时恢复供血，但术后再次闭塞的可能性很大。溶栓再通、中动脉狭窄处球囊成型术虽然增加了急性期闭塞血管再通率，但是仍有部分患者出现再狭窄及再次闭塞。急诊进行动脉内接触溶栓、狭窄处植入支架在一定程度上解决了血管再通后再闭塞的问题。本研究回顾性分析我院收治的行局部动脉内溶栓再通、经皮腔内血管成形支架植入术的急性大脑中动脉闭塞患者的神经症状和临床预后，探讨其可行性、有效性及安全性。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 选取2010年2月—2013年1月河北医科大学第一医院神经外科收治的行急诊动脉内超选择接触溶栓、中动脉狭窄处支架植入术的急性大脑中动脉闭塞患者13例为研究对象，其中男10例，女3例；年龄48～81岁，平均年龄66.3岁；右侧大脑中动脉闭塞9例，左侧大脑中动脉闭塞4例。急诊神经介入治疗纳入标准：动脉粥样硬化导致大脑中动脉狭窄或闭塞；患者6 h内伴有急性卒中的发作和严重的神经缺陷，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分10分或更高；磁共振血管造影(MRA)结果表明神经症状与大脑中动脉闭塞相关联；磁共振弥散及灌注加权成像(DWI/PWI)不匹配大于30%；患者MRA能够隐约可见侧支循环；家属配合并接受神经介入治疗。

    1.2 操作方法 对于考虑急性大脑中动脉闭塞的患者入院后影像学检查完毕尽早进行全脑血管造影术。全身麻醉，全身静脉肝素化，全脑血管造影，了解颅内血液循环及代偿情况(见图1)。明确中动脉闭塞后，在微导丝引导下将Tracter-18微导管机械通过闭塞处，通过微导管造影，了解远端血管情况(见图2)。将微导管尖端接近血栓近端或进入血栓，局部缓慢注射10～25 mg重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)进行动脉内接触溶栓，溶栓间歇期于闭塞段反复抽动微导管机械捣碎血栓并增强溶栓效果。闭塞处再通后通过交换导丝，将微导管替换成中度扩张大脑中动脉狭窄的2.0 mm或2.5 mm球囊导管扩张局部狭窄，球囊扩张后残余狭窄率≥50%同时行支架置入术(见图3)。介入治疗后，通过数字减影血管造影(DSA)评价大脑中动脉系统血流(见图4)。

    术后24 h在重症监护病房密切监测患者并严格控制血压，应用脑保护剂。术后3 d内给予低分子肝素钙4 000 U，2次/d抗凝。维持活化凝血时间(ACT)为正常的2～3倍。3 d后，所有患者口服或通过胃管应用两种抗聚药物：阿司匹林200 mg/d及氯吡格雷75 mg/d ......