王甦平，龚睿婕，鲍 勇，姜 宁

    高血压是最常见的慢性心血管疾病，不仅患病率高，而且是引起心脑血管疾病和死亡的最重要的危险因素之一，其本身和所引起的严重并发症给个人和社会带来了沉重的负担[1-2]。众多研究表明社区高血压管理和综合干预是控制和管理高血压的有效策略[3-5]。上海市长桥街道社区卫生服务中心自2011年开始对高血压患者进行家庭医生制度下的医护团队组合管理，开展健康促进，有效地提高了社区高血压的控制率，对发挥社区卫生服务及家庭医生制度的优势、增强居民预防和自我管理疾病的意识、促进人群健康有积极作用。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取上海长桥街道社区卫生服务中心汇成分中心2011年10月开始采取医护团队组合模式管理的高血压患者为研究对象，至2012年9月为止，共605例。剔除死亡、失访病例后为541例。其中男385例(71.2%)，女156例(28.8%)；年龄为31～95岁,平均(71±12)岁，其中49岁及以下12例(2.2%)，50～59岁113例(20.9%)，60～69岁123例(22.7%)，70～79岁117例(21.6%)，80～89岁153例(28.3%)，90岁及以上23例(4.3%)。

    1.2 医护团队组合模式

    1.2.1 定义 此模式为长桥街道社区卫生服务中心在家庭医生制度下探索的一种社区慢性病的服务和管理模式，通过家庭医生、防保医生和社区护士有效沟通、协同服务、合理配置有限卫生资源，为分中心内管辖的人群提供基本医疗、基本公共卫生、健康管理服务；服务地点也不再局限于社区卫生服务中心的门诊，而是扩展到健康家园，甚至是患者家中。本研究主要从社区高血压疾病控制管理入手，研究医护团队组合模式在社区慢性病管理中所起的作用。

    1.2.2 人员构成 汇成分中心团队由3名家庭医生、2名预防保健科医生(以下简称防保医生)和2名社区护士组成，其中3名家庭医生中有1名作为团队长，负责整个团队工作的统领、协调和管理。年龄和工龄方面，团队医生年龄覆盖老中青三代，分别为55岁、45岁和35岁，工龄为11～36年；防保医生年龄均在45岁以上，工龄为29年和34年；社区护士年龄为33岁和46岁，工龄为14年和26年。人员职称方面，除防保医生和社区护士各有1名为初级职称外，其他团队成员均为中级职称 ......