梁 颖，鲍 勇

    心脑血管病是危害人类健康的主要疾病之一，而高血压是心脑血管病诸多危险因素中最重要的独立因素[1]。我国现有2亿高血压患者，每年因心血管病死亡者约有300万人，其中一半与高血压有关[2]。但是由于患者本身治疗依从性不高，不能完全实施医生的治疗措施，疾病状况改善程度不高，导致血压控制效果并不理想[3]。社区健康管理的关键是要促进患者改变不良行为生活方式、提高患者治疗依从性、培养患者自我管理能力[4]。本研究在社区创建“4CH8”社区健康管理模式，对高血压患者进行综合管理，以提高患者的治疗依从性及相关社会功能，并分析其主要的影响因素，为不断完善社区健康管理措施、提高高血压管理效果提供客观依据。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 2011年9月—2012年12月从上海市某区单纯随机抽取两个社区，在社区中广泛动员，招募高血压患者，按照纳入和排除标准进行筛选，从每个社区单纯随机抽取300例患者进入干预组和对照组。纳入标准：18岁以上、符合《中国高血压防治指南》[5]诊断标准、居住在研究社区半年以上、自愿参加研究。排除标准：严重视听障碍，精神异常或其他严重精神疾病，严重心、肝、肾等脏器病变，同时患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗者。

    1.2 方法

    1.2.1 调查方法 通过社区居民大会、社区卫生工作人员和居委会的宣传等方式招募研究对象。在国内外文献研究和德尔菲专家咨询的基础上自行编制调查问卷，内容包括一般人口学特征、相关临床指标、治疗依从性和社会功能指标等。患者纳入研究前须签署知情同意书，并接受调查人员的上门问卷调查。

    1.2.2 干预方法 对照组患者接受高血压三级管理服务[6]。干预组患者接受“4CH8”社区健康管理模式下的高血压管理服务。“4CH8”模式是在“4C”——建立档案、风险评估、干预跟踪、管理评价的基础上构建“4H”——慢性病、老年人、妇女、儿童健康关爱家园平台，并实施“8”模块——生物学、心理学、社会学、睡眠、眼保健、体质量、膳食和体质分析方面的系统、综合、个性化管理。慢性病健康关爱家园里的健康管理师为患者建档后，使用专业评估软件进行健康风险因素全面评估，根据评估结果制定个性化、精细化的健康管理计划并实施长期跟踪管理，定期监测危险因素变化情况、测评管理效果，不断改进和完善管理计划。

    1.3 评价指标

    1.3.1 治疗依从性 治疗依从性包括：服药依从性、调理饮食依从性、体育锻炼依从性和调节心理依从性4个方面。服药依从性主要依据Morisky等推荐的量表 ......