何志宏，韩琤琤，高凤娟，刘桂伶，朱 莎，王凌云

    高血压是最常见的心血管疾病之一，是心脑血管病最主要的危险因素，其发病率、致残率高，危害性大[1-2]。“2002年全国居民健康与营养状况调查”结果显示，我国居民对高血压的知晓率、治疗率、控制率仅为30.6%、24.7%和6.1%[3]，高血压的防控形势严峻，需要一个有效的管理模式。有研究表明，“团队管理群组”是有效可行的新型管理模式[4]。本研究通过团队式管理模式对社区高血压患者进行为期3年的健康教育和药物治疗，评价社区团队式管理模式的效果和可行性。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2009年1月—2011年12月按照系统抽样方法选取北京市西城区德胜社区卫生服务中心管辖的6个社区卫生服务站已建立健康档案并明确诊断为高血压且进行了团队式管理(即健康教育和药物治疗)的患者350例，剔除在3年随访期间数据缺失者30例，最终纳入患者320例，有效率为91.4%。其中男100例，女220例；年龄30～80岁，平均(66.0±9.1)岁，60～80岁最多，为247例(77.2%)；初中及以下文化程度177例(55.3%)，高中及以上文化程度143例(44.7%)；93.8%(300/320)为城镇职工医疗保险和公费医疗患者。排除有严重并发症及合并其他严重疾病者。

    1.2 研究方法

    1.2.1 社区团队式管理模式 由全科医师、社区护士、防保人员各1名组成一个团队，对高血压患者进行综合管理。全科医师为团队队长，负责高血压患者的病情评估、药物治疗、双向转诊及预约下次就诊时间；社区护士负责对高血压患者进行非药物治疗，即一对一的饮食指导、运动指导、知己健康管理(即利用知己健康软件对患者的饮食、运动进行量化管理)和群体性健康教育；防保人员负责高血压患者的血压监测、自助项目〔包括身高、体质量、体质指数(BMI)等〕的检测及基本信息(包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号等)的维护等。3类人员职责明确，彼此分工合作。

    1.2.2 高血压危险分层及分级管理 以2005版中国高血压防治指南为依据对每位患者进行危险分层和分级[5] ......