杜丽君，水黎明，林伟良

    随着医药卫生体制改革不断推进，全面推行家庭医生制度将是今后的重要工作之一。2011年，白鹤街道社区卫生服务中心作为宁波市试点单位率先试行家庭医生服务，将健康管理作为服务内涵主要切入点。本研究对现阶段家庭医生健康管理涵义进行界定，明确了家庭医生健康管理工作内容与工作流程，并对健康管理支持体系进行阐述，以期为有序推进家庭医生健康管理模式提供参考。

    1 家庭医生健康管理服务内容

    家庭医生为签约家庭提供以家庭生活周期为需求的健康管理服务，家庭生活周期是指家庭经历从结婚、生产、养育儿女到老年的各个阶段连续的过程。在家庭的发展过程中，杜瓦尔(Duvall)认为家庭生活周期主要分为8个阶段，家庭在每个阶段都有其特有的医疗卫生服务需求[1]。白鹤街道社区卫生服务中心家庭医生团队根据现有的人力资源，以需求为导向，以新婚期、生产期、学龄前期、老年期家庭为重点，通过“三个重点人群保健、六个重点疾病管理”，即孕产妇保健、儿童健康保健、老年人保健、高血压患者、糖尿病患者、高脂血症患者、脑卒中患者、精神病、残疾社区管理，实现对重点人群与重点疾病全程健康管理(见图1)。

    2 家庭医生健康管理服务流程

    健康管理是以人的健康为中心，长期连续、周而复始、螺旋上升的全人全程全方位的健康服务[2]。健康管理有“三部曲”：第一步是了解和掌握健康水平，即开展健康状况检测和信息收集；第二步是关心和评价个人健康，根据个人健康信息，对健康状况及未来患病或死亡的危险性进行量化评估；第三步是改善和促进健康，以多种形式帮助个人纠正不良生活方式，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标[3]。

    图1 家庭医生以家庭周期为导向服务流程图

    由于妇儿保健系统已有较为成熟的国家、省、市级技术规范，本文不再赘述，着重讨论老年人与慢性病患者的健康管理运作机制。

    2.1 健康信息采集

    2.1.1 实施周期性健康体检 中心以60岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、高脂血症患者、脑卒中患者、精神病患者、残疾人七类人群为重点，以《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》为依据，设置了相应的体检套餐，内含物理检查、实验室化验、生活方式询问、认知与情感状态测定等项目，全面了解重点人群的健康状况与健康影响因素情况 ......