张永建，Bruce Kenney，吴 华

    1 病史

    胡先生，29岁，是一位公司职员，体形消瘦。前来就诊的主要问题是9个月来反复腹部不适、大便不成形，曾被多家医院诊断为肠易激综合征(IBS)。患者起初因吃过多冰激凌及长期饮食不规律，开始偶尔出现腹部不适，部位不定，大便呈稀糊状，1～2次/d，无黏液脓血便。6个月前上述症状加重，且间断出现大便稀水样，多发生于饭后或饮用凉白开后，2～4次/d，便前感下腹部绞痛，便后缓解，偶有大便带黏液。5个月来自感肠道有跳动感，与血管搏动无关，同时出现肠鸣音亢进，于卧位时较为明显。曾口服美常安及酸奶治疗，疗效不明显。腹泻症状可被“氟哌酸2粒，2次/d”改善，但病情较反复。既往有过敏性鼻炎病史7年。有羊肉过敏史。

    2 查体及辅助检查

    腹软，上腹部剑突下轻压痛，左下腹按压感酸胀且有便意感，腹主动脉搏动明显。肠鸣音无亢进。辅助检查：多次大便常规、血常规均未见异常。血生化全套、促甲状腺激素(TSH)、腹部B超及肠镜等检查未发现异常。

    3 需要考虑的问题

    3.1 这种病例的诊疗中经常忽略哪些问题？

    3.2 是否有喝牛奶的习惯？喝牛奶后是否有不适症状？

    3.3 可能的诊断是什么？

    3.4 根据临时诊断，如何治疗？

    4 诊断及初步处理

    对于慢性腹部不适、腹泻，伴或不伴腹痛，无异常体征及检查结果的患者，在诊断IBS之前，我们应挖掘患者生活中可能与腹泻相关的饮食、情绪等因素，如精神紧张、进食牛奶、含麸类食物等。美国家庭医生Dr Bruce William Kenney指出IBS的诊断应在排除其他疾病时方可考虑，尤其应重视追问腹泻是否与进食奶制品、麦麸类食品及海鲜类食品有关。此患者平素无喝牛奶习惯，喝牛奶10分钟后常出现“呃逆”。因此可能的诊断是乳糖不耐受，应排除乳糖不耐受后再考虑IBS。建议患者可尝试避免进食鲜奶制品，更换为酸奶或羊奶。患者将牛奶更换为酸奶1个月后腹部不适、腹泻症状明显好转。可以初步证实该患者腹泻是与乳糖酶缺乏导致的乳糖不耐受相关。腹泻的罪魁祸首原来是牛奶。

    5 讨论

    因乳糖不耐受、果糖不耐受、乳糜泻(麸质不耐受)等疾病与IBS症状相似，长期以来上述病例常被误诊为IBS。我们全科医生要引起重视，如果是上述疾病，那么去除病因，病人是可以痊愈的。

    乳糖不耐受是人体缺乏分解牛奶中乳糖的乳糖酶。因要消化母乳中的乳糖，所有婴幼儿几乎都能分泌乳糖酶 ......