李世锋，李中健，申继红，李帅兵，刘 儒

    心肌梗死发生后，受损心肌的中心处发生坏死，心电图表现为坏死性Q波。坏死区外周心肌受损比中心处轻，呈损伤型改变，心电图ST段改变可有两种表现：当心外膜心肌损伤时，出现ST段抬高；当心内膜心肌损伤时，出现ST段下移。损伤区外心肌受损程度更轻，心电图表现为缺血型T波改变，也有两种表现：当心内膜缺血时，T波高耸直立；当心外膜缺血时，T波对称倒置。当我们分析一份急性心肌梗死的心电图时，往往可同时看到具有缺血型、损伤型、坏死型等特征的综合图形。下面对心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死基本概念、心电图表现及发生机制、定位诊断等具体阐述。

    1 心肌缺血

    1.1 基本概念 供应心肌的冠状动脉因粥样硬化或一过性痉挛而导致动脉血流不全阻塞，引起冠状动脉供血不足，不能满足心肌代谢需要，心肌消耗其糖原储备进行无氧代谢时称为心肌缺血。心肌是否发生缺血，取决于冠状动脉供血量、左心室负荷和血氧水平三者之间的平衡。临床上多见的情况是冠状动脉供血不足引起心肌缺血。因此，不少教科书和文献把心肌缺血和冠状动脉供血不足两个名词交互使用。实际上，心肌缺血的内涵更为全面。根据心肌缺血发生的部位，可分为心内膜下心肌缺血和心外膜下心肌缺血。由于主动脉压力高于肺动脉压力，左室泵血的负荷明显大于右室，再加上左室壁的厚度约为右室的三倍，代谢需氧量也大，所以心肌缺血多发生于左室。左室缺血多见于心内膜下心肌，因为心内膜下心肌冠状血管承受的压力明显大于心外膜下心肌。由于心外膜下心肌血管张力较低，冠状动脉灌注由心外膜下心肌到心内膜下心肌也逐层降低。当冠状动脉供血不足时，心内膜下心肌较易发生缺血。当一支的冠状动脉发生痉挛或阻塞时，则可发生心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血。

    1.2 心电图表现及发生机制 心肌缺血主要影响复极过程，心电图表现为ST段偏移(下移、抬高)、T波改变(低平、双向、倒置、TV1>TV5或TV6)、U波改变、QT间期延长，有时也可影响除极过程，引起QRS波群改变。

    1.2.1 缺血性T波改变 心电图上常表现为T波高耸或倒置，多呈“冠状T”改变(见图1)。当心外膜下心肌缺血时，心外膜动作电位时程比正常明显延长，使心室壁复极顺序发生逆转，即心内膜下心肌复极早于心外膜下心肌，T向量与正常方向相反，面向心外膜缺血区的导联描记出深倒置的T波。当心内膜下心肌缺血时，该部分心肌动作电位时程更加延长，复极完毕时间较正常更加推迟，造成该部分心肌在复极时，其他部位心肌已经复极完毕，与之对应方向相反的T向量减小或消失，导致该部位心肌复极产生的T向量增大 ......