单 红，彭 翔，彭建强，郭 莹

    心力衰竭是许多器质性心脏病终末期的临床表现，其病程较长，对健康损害较大，随着现代社会老龄化的加重，其发病率、死亡率呈明显上升的趋势。心力衰竭的治疗是一个复杂的过程，2012年欧洲心脏学会心力衰竭诊治指南明确指出：慢性心力衰竭的治疗需要多种药物治疗的同时还需要非药物治疗，如控制心血管病的危险因素、改善生活方式等[1]。目前，诊疗指南等措施使得患者在住院期间的治疗标准化，然而由于一系列因素，心力衰竭患者出院后得不到继续有效的康复治疗，导致病情反复，引起再住院率、病死率增加。为解决慢性心力衰竭患者长期综合治疗的难题，国内外提出了心力衰竭的多个管理策略。2009年美国成人心力衰竭诊疗指南指出：慢性心力衰竭的疾病管理方法是将心力衰竭视为一种横跨家庭以及门诊和医院的慢性疾病，他需要多学科系统的方法来解决其中的问题[2]。然而，由于每个国家医疗机构的不同及人群、文化等的差异性，其疾病管理模式有所不同，本文就其疾病管理模式的研究及进展作一综述。

    1 家庭干预模式

    家庭干预是指医务人员通过家庭随访形式对患者的疾病进行干预。家庭随访的内容包括医疗人员对患者疾病进行有关指导(如药物治疗指导)外，还需对患者进行心理疏导(心理干预)、健康生活方式(行为方式干预)指导，以及对患者及家属进行有关疾病的健康教育(认知干预)[3-4]。通过以上干预措施，使患者能更容易地控制自己的日常生活，调整其社会和心理功能，增强患者对疾病的认识和自我管理技能，从而更好地控制疾病。家属在家庭干预中担当很重要的作用，他们对患者的疾病治疗起到协助、鼓励作用，如家人可督促患者改变不良的生活方式、定期门诊；当患者病情变化时，家属能及时协助做出相应的处理，因此家庭干预时应让患者及家属一起制定家庭计划。在选择心力衰竭的疾病管理模式时需考虑到患者的爱好，而家庭干预这种模式常常是年老虚弱者的首要选择，尤其是体力活动受限者、孤寡老人，因为他们通常不能门诊预约就诊[5]。研究认为家庭干预的模式对改变患者不良的饮食习惯、生活方式有重要的作用，此外这种模式还能明显提高患者的生活质量[3]、改善患者的心理状况如抑郁和焦虑、减少再住院率，但是对全因死亡率无明显影响[6-7]。在费用方面，家庭监测的费用比门诊管理等形式的管理模式要低[8]。

    2 医院门诊管理模式

    慢性心力衰竭的治疗包括药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗仍然是首要措施。许多慢性心力衰竭患者常因不能定期就诊而使药物治疗不规范，导致病情反复发作。临床试验证实血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物可以显著提高生存率 ......