王 皎，姜明霞，孙利华，陈璟瑜，陆 胤，季一薇，鲍 勇

    家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式[1]。根据国家医疗卫生改革和上海市医疗卫生改革的原则和要求，家庭医生制度已经成为医改的重中之重[2]。“家庭医生制服务”是上海市社区卫生服务落实医改的举措之一[3]，2011年4月开始，上海在全市10个街道开展了家庭医生制试点[4]。城市贫困老人是城市贫困人口的一部分，他们不仅经济收入低、缺乏医疗保障，而且卫生服务利用不足、健康水平差[5]。为了解家庭医生签约服务对城市贫困老人健康状况、卫生服务利用等情况的影响，我们开展了城市贫困老人家庭医生制服务效果的研究。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 上海某街道内实际居住1年以上，由街道民政部门界定家庭月收入低于当地生活水平的贫困老人。按2∶1原则从街道12个居委中随机抽取8个居委为干预组，剩余4个居委为对照组，每个居委会抽取25名愿意参加研究的贫困老人，最终确定的样本数量干预组200人，对照组100人，共计300人。研究过程中，失访26人，其中干预组19人，对照组7人;共274人完成研究，其中干预组181人，对照组93人。本研究仅对完成研究的274人进行分析。

    1.2 研究方法 于2012-06-30通过基线调查了解贫困老人的人口学特征、健康状况、卫生服务利用情况、日常活动能力等，为每一位贫困老人配备固定的家庭医生，通过家庭医生开展健康干预。干预组签订家庭医生制服务协议，提供个性化家庭医生服务，干预期18个月;对照组仅采取常规健康随访。于2013-12-30通过终期调查，了解干预组和对照组以上指标的变化情况，并对干预效果做出评价。

    1.3 干预措施 干预组的具体干预措施有以下几个方面。

    1.3.1 健康管理档案 为贫困老人建立健康管理档案，在医生工作站的门诊服务中即时利用，实施动态管理。

    1.3.2 门诊预约服务 向贫困老人提供包括医疗及就医指导、中医体质辨识及膳食指导、心理咨询等服务。

    1.3.3 健康训练 以“居民健康家园”为服务平台，家庭医生根据个性化健康指导方案中的项目，定期开展健康训练主题活动，为期4个周期，包括居民健康学校、中医适宜技术俱乐部及传统体育训练指导，由家庭医生及协同服务医疗机构健康顾问共同参与。

    1.3.4 健康小屋 (健康自测体检馆) 配备以信息化技术支撑的健康自我检测设备 ......