徐国平，李东华，牛丽娟，王家骥

    家庭医学是在早期全科医学实践的基础上实施规范化住院医生培训而建立起来的一门综合性医学专科。家庭医学作为现代国家医疗保障和医药卫生服务的核心主体已经被除美国外所有发达国家充分认识和实施达半个世纪以上，并取得了广泛的成功。我国政府通过制定2009年新医改方案[1]和建立全科医生制度[2]使中国的医药卫生体制迈进这一先进行列。国家通过顶层设计，为我国医药卫生事业的健康发展制定了具有划时代意义的政策方向和宏伟蓝图。随后在较短的时间内我国在基础卫生体系和全科医生制度的建设中已经取得了初步进展，但是仍面临着一系列观念、政策、人力资源和教育培训技术上的困难，更为复杂的后续改革和创新已经摆在我们面前。美国作为现代家庭医学学科创建的发源地，在家庭医学学科概念、学科教育体系建设、住院医生规范培训、家庭医生资格认证和继续教育等方面一直处于世界领先地位。由于美国国家医药卫生体制设立的根本缺陷，专科医疗服务日益占主导地位，家庭医学自1960年以来在整体医疗服务体系中的地位一直被打压削弱，社区医疗卫生服务被边缘化。这一系列的失误使美国付出了高昂的代价[3]。我国的基础医疗卫生服务和全科(家庭)医学的发展正处于起始阶段，有必要研究美国全科(家庭)医学发展的历史和趋势，借鉴其发展经验，避免其发展过程中出现的失误，为我国全科医学的发展提供指导性建议。

    1 美国全科医学发展的历史背景

    美国和西方的早期医学服务均属于全科医学性质，没有正规的住院医生培训和政府专业机构监管，每个医生都要处理常见病、多发病(包括内外妇儿等疾病)。为提高医学教育质量，改善医疗服务水平，1930年美国开始建设现代医学教育体系和服务规范，至今形成了完整严格的医学教育体系(见表1)。20世纪上半叶，美国基础医学和临床医学迅猛发展，开创了美国医学专业化发展的鼎盛时期。美国医学的专业化发展给美国的医学卫生领域带来了广泛深刻的影响。正面影响包括专科正规培训提高了医院医疗服务质量，医学诊治范围和能力扩大。负面影响包括全科医生数量迅速减少，基础医疗服务不足，导致国家整体健康水平相对下降；医疗服务开支大幅提高，部分居民缺医少药；专科医学发展过度，严重影响了美国联邦政府医疗卫生事业的正常健康发展[3]。

    表1 美国临床医生培训过程概况

    注：*根据多种资料来源估计 ......