张小娟，朱 坤

    已有很多发达国家建立了完善的全科医生制度，负责提供基本卫生保健服务。全科医生薪酬支付方式提供了全科医生愿意或者不愿意从事某些行为的动机。如按项目支付可能激励全科医生尽可能地将患者留在自己的诊所而不是转诊；而按人头支付或工资制可能会导致不必要的转诊[1]。实际上，也有很多非经济激励机制，如道德和执业准则[2]。相对于其他激励机制而言，决策者更容易改变支付方式，故支付方式更受关注[3]。本文对多个发达国家全科医生薪酬的支付方式进行综述，旨在为完善我国的全科医生激励机制提供借鉴。

    1 部分发达国家全科医生薪酬支付方式

    1.1 比利时 比利时全科医生的薪酬采用按项目付费。费用标准由医生与疾病基金委员会协商，并经社会事务部通过。费用每两年调整一次。医生的收费可以高于标准，但不能低于标准，否则会被勒令暂停营业[4]。另外，管理50岁以上老年人的健康档案能获得额外的收入。根据比利时医生协会规定的全科医生工作时间及工作内容，每个全科医生约服务860人，其中25%的患者年龄在50岁以上；这些老人中约有60%将健康档案存放在全科医生处，因此每个全科医生约管理129人的健康档案并因此获得收入。但实际全科医生服务的人口并没有这么多，平均每个全科医生服务479人。2008年以后全科医生在规定工作时间之外提供的服务可按每诊次3欧元收取费用[5]。

    1.2 丹麦 丹麦约有3 500名全科医生，其中1 000名独立执业，其余则合作开业，均为自我雇佣[6]。从发展趋势看，执业形式正在从独立执业向小组执业转变。患者须选择全科医生注册，并经转诊后才可获取二级服务。丹麦全科医生的薪酬来自于按人头支付(约占30%)和按项目付费(咨询、检查、家庭访视和诊疗等，约占70%)，由全科医生组织与国家社会保障制度管理委员会协商确定。各个地区可能在国家协议的基础上增加一个或几个补充协议。为了鼓励全科医生提供戒烟、改变饮食习惯、控制体质量等预防性服务，这些服务有更高的收费标准[7]。1995—2005年丹麦的薪酬制度没有大的变化，而仅仅对费用和项目进行了细微调整；但是由于全科医生开展的活动逐渐增加，按项目付费获得的收入比重也随之逐年增加。也有一部分全科医生在医院执业，收入为工资制。

    1.3 芬兰 芬兰的全科医生在健康中心工作，每个健康中心为周边人群提供初级卫生保健(治疗和预防)服务，健康中心归政府所有。全科医生的工资由医生联盟和雇主地方行政委员会协商确定，有两种支付制度：第一种是传统的薪酬制度，主要是每月的工资和基于资历、技能的额外收入 ......