李 明，张 韬，王洪兴

    2006年起，我国开始探索新一轮医疗改革。社区卫生服务中心的建设、家庭医生责任制的建立、基本公共卫生服务的立项与实施，都是改革道路上为人称道的里程碑。一级卫生保健系统的建立与完善充分体现了“从以医疗为主，到以预防为主”的世界医疗改革总体趋势。在此过程中，笔者作为一级医疗机构的管理人员，意识到我国的医疗保障体系与英国的国家医疗服务体系(NHS)颇有相似之处。本文通过比对两国间医疗保障体系发展历程与改革变迁，结合新一轮医疗改革的基本方针和工作要点，提出在一级医疗机构中基本医疗服务与基本公共卫生服务进行统筹管理的方式，并进行探讨。

    1 世界各国医疗保障模式及其发展方向

    当前世界各国的医疗保障及支付系统大致分为国家福利型、自我累积型和自保公助型三类。其中，国家福利型以瑞典、英国为代表；自我累积型以新加坡和部分非洲国家为代表；自保公助型以德国[1]、中国、美国及许多欧洲发达国家为代表。三者在筹资、管理、支付等方面各有特色，见表1。

    表1 三种不同医疗保障系统的比较

    由表1可以看出，上述三种模式各有其优势，总体而言，各个保障模式都在向真正现代意义的保障模式发展，改革的趋势普遍趋同于国家、用人单位、个人共同分担社会保障的责任，一方面可以确保社会保障的覆盖面，让人人都能够享受社会保障；另一方面，通过调整参与保障人员之间的经费承担比例，确保社会医疗保障在适度水平上可持续保障[2]。

    我国的医疗保障模式经过多年的发展，逐步建立起了城镇居民、城镇职工、新农合三种不同的保障及支付模式；辅以部分的商业保险[3]。本质上属于自保公助模式，代表了当下医疗保险筹资与支付模式的发展方向与最佳解决方案。由国家统筹筹资，解决某一人群的公平性问题；由国家为民众购买基本医疗和基本公共卫生服务，解决公共产品的公益性问题。同时，由于经济发展水平的限制，在支付过程中，我们也遇到了许多问题。比如，医疗的服务费用支出如何控制与进行测算？医疗保障的金额应该如何管理以做到成本效益比例的最大化？

    2 英国NHS及卡梅伦政府医改

    2.1 卡梅伦政府医改之前的英国医疗系统[4]英国NHS是世界上最悠久、最健全的国民医疗健康保障系统，具有一百多年的历史。发展至上世纪末，已经成为了真正管理英国人“从襁褓到坟墓”的健全的医疗保障系统 ......