苏 强，瞿 佳，吕 帆，周健民，许冬武

    全科医生制度在世界范围内已得到50多个国家和地区的普遍认同与推行，是创新医疗卫生服务体系的重要举措，是满足民众基本医疗卫生保健需求的有效途径，在保障民众健康方面具有战略性地位与基础性作用。我国自2011年建立并实施全科医生制度以来成果斐然，但在制度推进过程中，仍有很多理论需要建构，很多规律需要探寻，很多难题需要破解。因此，围绕全科医生制度的现实困境、为何推进与如何推进等基本问题进行探讨甚为必要。

    1 当前基层医疗服务存在的突出问题

    1.1 医疗资源配置不合理，优质医疗资源过于集中 有资料显示，单是在城市的医疗资源配置中，就存在着极大的不均衡。只占医疗机构总数7.3%的医院却占据着80%的医疗总资产和60%的医疗人员[1]。医疗资源过于集中将不可避免地造成医疗人力资源分布不均，造成高水平医护人员高度集中，民众倾向选择医疗条件好的县级以上医院就医，形成所谓“上热、中温、下凉”现象。亦即大医院超负荷运作，就医者人满为患；县级医院患者集中，床位紧张；乡镇卫生院就医者寥寥，医疗资源利用率低。随着农村居民经济水平和农村交通便利程度的提高，加之新型农村合作医疗在县乡报销比例差距不大，一般乡镇卫生院满足不了的就诊需求，大都直接转到县级及以上医院，乡镇卫生院特有职能的存在价值越来越小[2]。可以说，不少乡镇卫生院缺乏的主要不是医疗设备，而是医疗专业人才，这造成大医院人满为患，而乡镇卫生院门可罗雀。

    1.2 医疗人才不愿落户基层，基层医疗人才流失严重 由于社会认同度低，职业发展路径不清晰，缺乏有效的激励机制和科学的绩效考评制度，基层医疗机构难以吸纳和稳定人才。一方面医学生不愿意到基层就业；另一方面医生也不能长期安心于基层工作，导致“下不去、留不住、用不好”的问题长期存在，人才培养和人才管理没有形成合力。“留得住”优秀医生是全科医生制度的核心问题，也是保证基层全科医生稳定性的关键指标。当前，绝大部分定向培养的全科医生不愿在乡镇和山区从事医疗服务，甚至很多人选择了转行，即使毕业后按照协议合同下去了，一旦有机会就千方百计要回到大医院工作，农村基层医疗机构合格医务人员缺乏的事实依然严峻[3]。有研究者于2011年调查了2 907家乡镇卫生院，发现共流出4 682名医务人员。从年龄结构看，流出人员在35岁以下的占58.0%，而我国乡镇卫生院卫生技术人员中35岁以下人员占44.3%，流出人员偏“年轻化”，进一步分析流出人员的工作年限，5年以下的占36.4%，远高于乡镇卫生院卫生技术人员总体的18.2% ......