单 红，彭 翔，彭建强，冯 洁，唐铭翔，颜素岚，谢 琼，邹琼超，傅庆华，练 宇，刘振芳，范文娟，郭 莹

    慢性心力衰竭是临床上常见的心血管疾病，近年来，其发病率、病死率、致残率均明显增高，严重影响患者的生活质量。国外有研究报道，慢性心力衰竭的累计生存率甚至低于乳腺癌、子宫癌、前列腺癌、膀胱癌、肠癌等恶性肿瘤[1]。目前，诊疗指南、临床路径等一系列措施使慢性心力衰竭患者住院期间治疗标准化，然而，由于医疗体制、经济条件及个人因素(如依从性差、主动随诊率低)等原因，患者出院后得不到继续有效的康复治疗，导致病情反复。如此恶性循环不仅给患者的生活质量带来严重影响，同时也大大浪费了医疗资源。针对慢性心力衰竭患者需长期综合治疗的难题，国内外提出了多个管理策略。2009年美国成人心力衰竭诊疗指南指出，慢性心力衰竭的疾病管理方法是将其视为一种横跨家庭以及门诊和医院的慢性疾病，需要多学科系统解决[2]。慢性心力衰竭的疾病管理能改善患者的生活质量，降低再入院率，减少医疗资源的浪费等[3-5]，然而，受各地文化等因素的影响，疾病管理的模式有多种。在亚洲，以社区为单位的管理模式较常见且较实用[6]。在我国，综合国情、经济等因素，社区的干预模式较常见[7-10]。国内已有地区开展了社区管理模式，但未全面展开，仍处于探索阶段。本研究对慢性心力衰竭患者进行社区干预，旨在探讨慢性心力衰竭社区管理模式以及患者是否获益，为今后慢性心力衰竭的综合防治提供新思路。

    1 资料与方法

    1.1 入选标准 (1)有高血压和/或冠心病等基础心脏病；(2)胸部X线片检查示心胸比例≥0.5和/或心脏彩超示左心射血分数(LVEF)≤50%和/或心电图示心脏出现器质性损害；(3)美国纽约心脏病协会心功能(NYHA)分级为Ⅱ～Ⅳ级。

    1.2 排除标准 (1)合并慢性阻塞性肺疾病、心包积液、缩窄性心包炎等继发性心脏病；(2)合并恶性肿瘤或严重肝肾功能不全；(3)流动人口，不愿意参加或无法配合完成本试验。

    1.3 研究对象 选取2012年3—4月长沙市浏府街社区自愿参与调查的慢性心力衰竭患者288名，另选取2012年5月—2013年5月该社区自愿参加慢性心力衰竭社区疾病管理的患者200名，均签署知情同意书。

    1.4 研究方法

    1.4.1 慢性心力衰竭人群现状特点调查 采用自行设计的问卷进行调查，问卷内容包括性别、年龄、文化程度、明尼苏达生活质量(MNLF)评分、自我管理状况、基础疾病控制状况(包括高血压控制率、糖尿病控制率、冠心病控制率 ......