秦玉霞，李惠萍，韦学萍，姚勋霞，邓 敏，叶 祺，白 璐

    慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种复杂的临床综合征，发病率逐年上升，具有病死率高、反复住院、合并症多、治疗复杂的特点，使患者经济负担加重、生活质量降低[1-2]。一方面，由于目前我国医院护理工作着眼点仍停留在对患者住院期间的护理问题的解决，缺乏针对患者出院后个体化的指导方案，CHF患者出院后出现的问题不能及时得到有效帮助，只有病情发展到一定程度才到医院就诊，导致患者反复住院。另一方面，目前我国社区护理体系尚不完善，CHF患者出院后常由于各种原因不能遵循住院期间护士交待的疾病相关注意事项，回家后由于环境的改变，患者不知道如何运用在医院所学到的知识，而且遇到有关问题时又不知道找谁解决，自我护理意识和能力不够，严重影响患者的身心康复和生活质量。因此，CHF患者存在较高的延续性护理需求，尤其是出院后1周内的延续护理至关重要。本研究旨在观察基于医院的延续性护理模式对CHF患者自我护理能力的影响，从而探讨适合我国当前医疗体制下CHF患者的延续性护理模式。

    1 对象与方法

    1.1 入选标准和排除标准 入选标准：(1)能够出院的CHF患者，CHF的诊断符合我国2007年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》中的诊断标准；(2)心功能Ⅱ～Ⅳ级；(3)日常生活活动能力量表(ADL)评分

    1.3.2 分组方法 采用随机对照临床研究方法，根据随机数字表将符合1.1标准的CHF患者分为对照组(56例)和试验组(59例)。

    1.3.3 干预方法 对照组给予常规护理，主要包括：入院一般护理，采取适合患者病情的体位，根据心功能分级及病情采取适当休息与活动，饮食护理，病情观察与症状处理，并发症的预防及护理，用药护理，心理护理，健康教育和出院指导。试验组在常规护理基础上实施基于医院的延续性护理干预，具体措施如下。(1)信息的延续：对患者信息(过去发生的事件和个人情况)的使用，使当前的照顾适合每一个人。入院后制定个性化的出院计划，包括出院后就近社区医疗资源的利用，并让患者/家属参与；出院时发放《慢性力衰竭患者自我护理日记册》，在护士的指导下学会填写。出院后电话随访，对照出院后指导方案了解患者出院后适应情况并指导；出院后1周家访，了解患者居家护理，现场指导。(2)管理的延续：对患者不断变化的需求做出反应，对患者的健康状况实施连续、一致的管理方法；对4名主导CHF患者管理的护士进行培训 ......