臧 爽，李小寒，赵海平，臧渝梨，高艳萍，赵映红，陈 瑜，赵梅珍

    社区精神病患者的康复是一个漫长而连续的过程，患者由专科医院诊治出院后，主要由社区卫生机构承担其康复与保健工作。在精神病患者社区管理过程中，护理随访记录起到了动态记载患者疾病状态，为患者治疗、护理与康复提供依据和保障的作用。为了促进护理记录的规范书写，便于护理记录电子化的实施，增进不同机构、国家的护理人员之间沟通交流，国际护士会开发了国际护理实践分类系统(International Classification for Nursing Practice,ICNP?)。目前ICNP?2.0版本已翻译成20余种语言，在世界多个国家应用[1]。我国学者已完成ICNP?2.0版本的中文翻译[2]。然而ICNP?2.0在我国临床上的应用尚处于初始阶段，为了考查其在我国社区护理实践中的适用性，推动标准化的护理术语在我国的应用，本研究将社区精神病患者的护理随访记录与ICNP?2.0中文版进行对比，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 采用整群抽样法，于2013年8月选择辽宁省沈阳市、大连市、朝阳市3个市，每个市抽取3家社区卫生服务中心，纳入9家社区服务中心治疗管理的所有已有电子健康档案的精神病患者，共计1 038例，排除健康档案不完整或无随访记录者。患者均符合中国精神障碍分类及诊断标准(第三版)(CCMD-3)[3]，其中男554例(53.37%)，女484例(46.63%)；年龄17～79岁，平均(43.6±15.3)岁；精神分裂症852例(82.08%)，精神发育迟滞伴发精神障碍78例(7.51%)，双相情感性精神障碍81例(7.80%)，癫痫伴精神障碍27例(2.60%)。

    1.2 研究方法 采用描述性研究，分4个阶段分析精神病患者社区护理随访记录的结构：(1)资料收集、词语录入、形成社区精神病患者护理随访记录初始编码册：由4名接受过16 h ICNP?相关知识的培训，了解ICNP?及护理记录词汇提取方法的护理专业学生进行精神病患者社区护理随访记录的内容提取。对精神病患者社区护理随访记录进行逐句分析，提取记录中的词语，录入Excel表格中，共汇总496条词汇，形成社区精神病患者护理随访记录的初始编码册。(2)社区精神病患者护理随访记录编码册的检验及完善：4名资料采集人员2人一组，分为2组，分别对编码册中的词汇进行逐条分析，剔除不属于医学范围及护理领域的词汇，完善编码册；请另外4位分别来自社区卫生服务中心护理部、社区精神康复科、医学院校社区护理教研室、三级甲等医院精神心理科的护理专业人员分别对形成的编码册中的词汇进行检查和修订 ......