殷 玲，王以新，冯 妍，李晓蕾，张 军，李燕娜

    妊娠合并心脏病是妇产科高危妊娠，其发病率为0.5% ～ 3.0%。在发达国家和我国，妊娠合并心脏病均居孕产妇非妇产科死亡原因的第一位[1]。随着心脏外科技术的发展,越来越多患心脏瓣膜疾病的妇女成功通过一个或一个以上心脏瓣膜置换，特别是通过机械瓣膜置换来改善心脏功能、提高生活质量。行心脏机械瓣膜置换术后的妇女需终身抗凝治疗，而其合并的妊娠问题引起了围产工作者和社会各界的高度重视[2]。目前,国内外对其处理缺乏统一性，2011年欧洲心脏病学会(European Society Of Cardiology，ESC)指南[3]指出应该强调个体化治疗。本文就妊娠合并心脏机械瓣膜置换状态的临床研究做一综述。

    1 妊娠时机的选择

    患者行心脏瓣膜置换术后，心功能得到改善(Ⅰ～Ⅱ级)[4]，但可能承受妊娠期和分娩时的血流动力学变化，最好在术后 1 ～2 年再妊娠。而行机械瓣膜置换术后的女性患者最好2～3年后再考虑妊娠。心功能Ⅲ级以上合并心脏机械瓣膜置换状态的妊娠期妇女国内报道病死率为 5.0%～6.0%。

    2 妊娠期的监测

    妊娠合并心脏机械瓣膜置换状态的患者应严格按规律产检，注意有无出血征象；重视血常规、肝肾功能及电解质、凝血常规〔凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)等〕、超声心动图、血气分析等指标；限制体力活动，控制钠盐摄入，避免如发热、贫血等任何可导致心率增加的危险因素，以防心力衰竭的发生。有研究显示，随着妊娠期的延长，妊娠合并心脏机械瓣膜置换状态的患者心功能呈下降趋势，合并妊高征时更明显[5]。因此，妊娠期心功能达到Ⅲ级以上合并心脏机械瓣膜置换状态的妇女，应住院观察及治疗。

    3 妊娠期妇女的抗凝治疗

    妊娠期妇女血液处于高凝状态,而妊娠合并心脏机械瓣膜置换状态的患者有更高的血栓栓塞危险,需要进行抗凝治疗。但妊娠期任何一种抗凝治疗的方法均不是完全安全的，每种方法均有一定程度的风险[6]。

    3.1 抗凝药物 抗凝药物主要有：肝素类(肝素、低分子肝素)，香豆素类衍生物(华法林、新抗凝)，其他(阿司匹林、戊聚糖钠等)。

    3.1.1 肝素、低分子肝素

    3.1.1.1 肝素 肝素具有抗凝血酶作用，并能增强纤维蛋白溶酶系统的活性，延缓和阻止纤维蛋白形成，属美国食品及药品管理局(FDA)认证的C类药。静脉滴注肝素可激活血小板，使血小板沉积于血管壁上，数量减少 ......