刘 阳，魏路清，李国强，于 鑫，李国峰

    目前循证医学证据表明，在呼吸机撤离前进行30～120 min的自主呼吸试验(SBT)是预测综合ICU患者是否能够成功拔除气管插管(简称拔管)的最好方式；对于SBT成功的患者通常建议拔管[1-2]。但是，即使SBT成功的患者也存在12%～25%的拔管失败率[2-5]。无论延迟拔管还是拔管失败均显著增加患者病死率[6]。因此选择准确性较高的拔管预测指标一直是ICU医师研究的焦点所在。多数预测指标只反映瞬间的状态，而拔管失败的患者在SBT过程中表现出的是多种生理学指标的动态变化[1，7]。因此单一的、单点的呼吸生理学参数测量，如呼吸浅快指数(RSBI)，常不能反映动态的、多种生理学指标异常的过程，预测准确性较低。笔者曾在小样本的研究中证实，对于呼吸ICU的老年机械通气患者，使用决策树技术，将多种呼吸生理学参数进行整合，形成数学模型可提高对拔管结果预测的准确性[8]。因此本研究旨在进一步证实由决策树技术形成的数学模型对于综合ICU成人机械通气患者拔管结果的预测价值。

    1 资料与方法

    1.1 研究对象 选取2008年12月—2012年12月武警后勤学院附属医院综合ICU收治的气管插管机械通气时间超过48 h的患者571例，其均使用具有自动管道补偿(ATC)功能的呼吸机。本研究经本院伦理委员会同意。

    1.2 方法 呼吸机采用Evita-4或Evita-XL型(Draeger，Lubeck，Germany)，患者在进行SBT前均使用压力支持模式通气，外源性呼吸末正压(PEEPe)=5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。若患者符合2007版撤机指南中规定的撤机程序准入标准[2]，立即进入60 min ATC模式下的SBT。如果患者耐受SBT，由主治医生评估患者的气道保护能力和咳痰能力后，做出是否拔管的决定。如果患者在SBT试验中的任何时间出现不耐受[2]，则立即停止试验，给予非疲劳性通气支持。关于是否耐受SBT完全由患者的主治医生独立决定，主治医生对该试验的设计目的和试验数据完全不知情。

    1.3 SBT结果的判定 将不能耐受SBT，在60 min内重新给予通气支持的患者定义为SBT失败，不进入最后的数据分析。将SBT成功的患者又分别纳入拔管成功(ES)组和拔管失败(EF)组。ES是指SBT成功，且拔管后能够在无任何通气支持的条件下维持自主呼吸超过48 h。EF是指SBT成功，拔管后48 h内，需要重新气管插管或需要使用无创机械通气。

    1.4 观察指标 (1)一般资料：记录患者心率、平均动脉压、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、机械通气时间等；(2)生理学参数：在SBT开始后1、30、60 min测量患者呼吸浅快指数(RSBI)、分钟通气量(VE)、口腔阻断压(P0.1)、P0.1×RSBI和SBT 30 min时RSBI变化率(ΔRSBI30) ......