杨 斌，王志忠，王 晶，胡叶暖，王亚平

    社区卫生服务中心由于其具有基本医疗保障性、就诊便利性等优势，成为糖尿病防控管理的前沿阵地。但是社区慢性疾病管理目前存在患者就诊主观随意性大、依从性差、健康相关知识知晓率低、社区干预队伍整体科研设计能力偏弱、缺乏院前干预指南及统一的干预路径和内容等问题，严重制约了社区糖尿病长期干预管理的整体效果和信息数据的规范化交流。为解决这些问题，北京军区总医院第三门诊部从2010年起，以《中国糖尿病防治指南(2010年版)》和《国家慢性病管理业务规范(2008年版)》为依据，结合北京军区总医院第三门诊部所在安立社区的实际工作情况，创建慢性疾病社区干预路径书(患者版和医生版)对糖尿病患者进行路径化管理[1-6]，在此基础上逐步提炼推进到表单化管理阶段，现将有关情况报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)安立社区居民(居住时间在半年以上)；(2)年龄>18周岁；(3)诊断符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准[7]；(4)入组时无糖尿病相关并发症(如糖尿病肾病、糖尿病足、冠心病、糖尿病视网膜病变等)；(5)自愿参加。排除标准:(1)1型糖尿病患者；(2)合并恶性肿瘤患者；(3)已出现糖尿病并发症患者；(4)合并精神疾病患者。

    1.2 研究对象 2011年7月—2012年7月，根据纳入与排除标准，共纳入北京军区总医院第三门诊部所在安立社区管理的 2 型糖尿病患者210例，其中男126例，女84例；年龄45～72岁，平均(63.9±9.2)岁；平均病程8.5年。

    1.3 方法

    1.3.1 社区糖尿病长期干预路径的设计 为长期持续规范干预，创建了以“年”为时间长轴、以“月”为节点、以干预项目和监测数据为指标内容的路径书，路径书分医生版和患者版，表单化记录全年的干预情况。路径化干预流程见图1。 ......