张 敏，李 虹，陈 华，乌日娜，蔡红月

    糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病长期存在的高血糖，将导致各种组织，特别是眼、肾、心脑血管、神经的慢性损害及功能障碍。2013年中国疾病预防控治中心公布的数据显示，我国约有9 000万糖尿病患者[1]；在全球，每3个糖尿病患者中有1个是中国人，居民的糖尿病控制率为24.5%～40.6%[2]，反映了糖尿病的高流行趋势、低控制水平现状。

    上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心作为上海首家家庭医生制服务试点单位，于2011年率先提出了“家庭医生工作室”概念[3]，成立了首家以家庭医生命名的“陈华工作室”[4]。2013年社区卫生服务中心全面建设了家庭医生工作室，同年开始对糖尿病患者进行家庭医生制度下的工作室分级管理。本研究通过家庭医生工作室分级管理模式对该社区糖尿病患者进行为期1年的健康干预，以评价家庭医生工作室分级管理模式的效果和可行性。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取上海市周家桥街道社区卫生服务中心“张敏工作室”2013年2月——2014年1月运用家庭医生工作室分级管理的糖尿病患者435例为研究对象。剔除死亡、失访患者后，最终纳入433例，其中男208例，女225例；年龄38～95岁，平均70.9岁。糖尿病诊断标准参照美国糖尿病学会(ADA)1997年诊断标准[5]和中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[6]。入选标准：(1)2013年1月之前按照上述诊断标准确诊的糖尿病患者；(2)健康档案信息完整患者；(3)接受家庭医生工作室分级管理患者。排除标准：(1)随访期间失访(死亡、外迁)患者；(2)随访期间发生急性心脑血管事件(急性心肌梗死，脑梗死)患者；(3)依从性差(痴呆、听力严重损害)患者；(4)长期服用糖皮质激素患者；(5)中重度精神疾病患者。不同年龄段性别构成见表1。

    表1 不同年龄段性别构成情况〔n(%)〕

    1.2 研究方法

    1.2.1 家庭医生工作室 家庭医生工作室是在家庭医生制度下建立的，以经验丰富的全科中级及以上职称的优秀家庭医生领队，协同1～2名家庭医生、1名社区护士、2名社区志愿者 ......