朱素翠，谭小芳，严 谨

    慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)多学科合作模式是指与COPD相关的不同学科的专业人员相互协作，发挥各自所长满足患者不同需求，促进患者生理、心理、社会健康的工作模式[1]。这一概念最早见于1985年美国胸科协会意见书，该书指出由于COPD不仅影响患者的生理状况，也影响患者的心理、社会健康，患者需要长期的多学科护理 (multidisciplinary care)[2]。近年来，COPD的发病率、致残率、致死率居高不下，所带来的影响日益突出，医学界逐渐认识到单纯依靠呼吸科专科治疗难以控制COPD的进展，多学科合作模式因而成为较为推崇的COPD管理模式。本文就此模式的研究进展进行综述。

    1 COPD多学科合作的建立

    COPD多学科合作是以多学科团队为基础开展的，要实现较好的多学科合作，首先必须组建优秀的多学科团队，COPD多学科合作团队至少包含一名呼吸科医生和一名护理专家或呼吸治疗师，最高效的COPD多学科团队人数以及应纳入的学科目前没有定论[3]。一般而言，COPD多学科合作团队可包含以下人员:呼吸科医生、护士、康复师、心理咨询师、营养师、临床药师、社区全科医生、社区护士、社会工作者、患者本人及其家属，当患者伴随有其他严重并发症时，还必须包含有相关科室专家。建立COPD多学科团队主要包括以下几个步骤。

    1.1 确定多学科团队的领导 多学科团队组建方式一般是先产生团队领导者，再由领导者选择各学科人员[4]，这是最快捷有效的方式。团队领导者的基本要求是受人尊重，善于倾听别人意见，具有较强的沟通能力和决策能力，具有丰富的COPD管理经验与技能。在国内大环境下，COPD多学科合作团队的领导者一般由医术精湛、深具名望的呼吸科专家担任，再通过呼吸科专家选择其他学科人员[5]。

    1.2 确定成员职责与分工

    1.2.1 呼吸科医生 负责在医疗机构为COPD患者实施综合评估、疾病诊治和健康管理。应具备丰富的临床经验，能够准确诊断患者病情、治疗和管理COPD患者的常见症状、为患者制定急性期的治疗方案和中、长期的治疗计划，能满足患者的多方需求。

    1.2.2 护士 医院专科护士与社区护士经常作为团队协调者负责组织会议、联络各成员，并对患者进行个案管理[6-7]。医院护士的主要职责包括对患者进行评估、实施日常护理、健康教育 (如腹式呼吸、缩唇呼吸、家庭氧疗等的宣教)，社区护士则主要对患者进行社区康复跟踪 ......