季黎明，赵文穗，洪 彪，陈 燕，邱 琼，王 艳，蒋晓华

    ·慢病管理·

    糖尿病下肢动脉病变团队管理模式及其效果评价

    季黎明，赵文穗，洪 彪，陈 燕，邱 琼，王 艳，蒋晓华

    200336上海市，上海交通大学医学院附属同仁医院上海市同仁医院内分泌代谢科(季黎明，赵文穗，陈燕，王艳，蒋晓华)，血管外科(洪彪)，营养科(邱琼)

    【摘要】目的探讨糖尿病下肢动脉病变的团队管理模式，并评价其实施效果。方法选取2013年1—12月(实施团队管理前)在上海市同仁医院内分泌代谢科和血管外科就诊的2型糖尿病患者2 850例，及2014年1—12月(实施团队管理后)在上海市同仁医院内分泌代谢科和血管外科就诊的2型糖尿病患者3 182例。建立糖尿病下肢动脉病变团队管理工作组和流程。比较实施团队管理前后糖尿病性下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)的筛查率，糖尿病性LEAD住院患者平均住院天数和平均住院费用，糖尿病性LEAD患者血糖、血脂、血压达标率及医疗费用支出、门诊便利性、住院便利性满意度和下肢动脉病变知晓评分。结果实施团队管理后糖尿病性LEAD筛查率高于实施前〔6.88%(212/3 182)比4.49%(128/2 850)〕，差异有统计学意义(P

    图1 糖尿病下肢动脉病变团队管理流程

    Figure 1Process of the team management of diabetic lower extremity arterial disease

    1.2.2.1建立个人档案糖尿病患者到上海市同仁医院内分泌代谢科就诊时，先填写个人基本资料(包括个人情况、家庭背景等)，同时对每位患者检测相关代谢指标(包括BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、血压、HbA1c、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肝肾功能)建立个人档案，进行糖尿病信息管理系统(DIMS)管理。

    1.2.2.2LEAD筛查内分泌代谢科医生应对每位糖尿病下肢动脉病变高危患者常规进行LEAD筛查，其中高危患者是指50岁以上或伴有LEAD发病风险因素，如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上者。每年至少进行1次筛查和1次下肢血管多普勒超声检查(包括踝肱指数)。由内分泌代谢科医生开具下肢血管多普勒超声检查申请单，患者至血管外科检查，根据血管超声检查结果由血管外科当班门诊医生进行下肢血管病变的评估，并记录在患者的个人档案中。

    1.2.2.3分类治疗(1)糖尿病下肢动脉病变需门诊治疗患者，由内分泌代谢科负责糖尿病患者代谢指标(体质量、血糖、血脂、血压)的控制和内科疾病的诊治；由血管外科负责患者下肢动脉病变治疗 ......