白雅婷，韩 琳，刘金萍，曹建勋

    ·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

    基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式的构建及应用

    白雅婷，韩 琳，刘金萍，曹建勋

    目的 探讨构建基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式，并评价应用效果。方法 选取2015年1—4月在甘肃省人民医院内分泌科住院、病情稳定出院且分属大小、规模相仿的2个社区卫生服务中心的2型糖尿病患者110例，按照所属社区分为试验组和对照组各55例。对照组患者出院后接受社区卫生服务中心的常规健康管理；试验组患者接受基于网络的医院-社区-家庭三位一体健康管理。于管理前、管理1年后进行应用效果评价，采用空腹血糖、糖化血红蛋白评估患者的血糖控制情况；采用2型糖尿病自我管理行为量表评价患者的自我管理行为水平。结果 管理前，两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；管理后，两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P0.05)；自我监测、并发症的预防2个维度得分比较，对照组高于试验组，差异有统计学意义(P1 对象与方法

    1.1 研究对象 选取2015年1—4月在甘肃省人民医院内分泌科住院、病情稳定出院且分属大小、规模相仿的2个社区卫生服务中心的2型糖尿病患者110例，按照所属社区分为试验组和对照组各55例。2型糖尿病的诊断依据世界卫生组织1999年制定的诊断标准[4]。纳入标准：(1)居住在兰州市城关区，未来居住时间预计≥1年；(2)年龄18～65岁；(3)具有高中及以上文化程度且有使用网络的习惯和条件；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)有精神、意识或学习障碍者；(2)正在参加或近半年参加过相关研究者。

    1.2 健康管理方法

    1.2.1 对照组 患者在出院后接受社区卫生服务中心的常规健康管理：(1)发放糖尿病健康教育宣传册；(2)每3个月进行1次糖尿病相关内容的专题讲座；(3)每月进行1次空腹血糖、腰臀比、体质指数检测，每半年进行1次糖化血红蛋白检测。

    1.2.2 试验组

    1.2.2.1 建立糖尿病网络管理平台 利用甘肃省人民医院官网开辟糖尿病网络管理平台专栏(网址：http://117.156.43.210:9090/)，将患者姓名、年龄、联系方式、疾病诊断、体格检查、实验室检查、治疗用药等信息录入平台，建立具有存储、检索、共享及决策支持功能的电子信息档案，为健康管理团队提供患者健康相关信息和辅助决策技术，从而有助于直接、全面、系统、有效地开展三位一体健康管理 ......