许贵如，王 炎，李 丽，李映兰

    ·新进展·

    呼吸机相关性肺炎的预防体位及其依从性研究进展

    许贵如，王 炎，李 丽，李映兰

    仰卧位是机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的独立危险因素之一，更换体位具有显著的预防意义。本文综述了常见呼吸机相关性肺炎预防体位的使用利弊，如1 VAP发生机制及预防体位

    1.1 VAP发生机制 VAP的发生主要与口腔细菌定植、吸入和胃内细菌定植、胃内容物反流误吸有关。急危重症患者进行机械通气后，口腔内定植菌数量急剧增加：一是由于患者对外开放无菌气管，口咽部防御机制被削弱，如会厌的正常闭合被破坏、口腔自净和黏膜纤毛清洁能力下降、有效咳嗽受阻等，因此患者口腔分泌失去平衡，分泌物不断增加，导致细菌的定植和持续积累。在重力作用下，病原体可向下移植，口腔黏液分泌物也可发生滞留，造成肺部吸入细菌；二是由于患者胃内容物反流，带动胃内大量细菌上移至口腔内，大幅度增加口腔内的定植菌数量，由于患者体位等因素容易发生反流物误吸。正常人一般少有发生胃内容物反流，反流液不含或仅含微量细菌，但机械通气患者受病情危重、肠内营养、H2受体阻滞剂摄入等影响，胃酸分泌减少、胃液碱化，为细菌定植和逃避清除创造优势条件。胃内容物反流、误吸及口腔分泌物的吸入给气管、肺部带入大量的细菌，从而导致VAP的发生。因此，为最大限度避免机械通气患者肺部感染，VAP的预防方案应侧重如何抑制胃内容物反流、误吸及保持口腔清洁，其中体位管理是重要的预防策略之一[7-8]。

    1.2 VAP预防体位 VAP预防体位是指能够预防VAP发生并延缓进一步恶化的体位。机械通气患者采取平卧位降低肺部的功能残气量，减弱黏膜纤毛的清除作用，增加胃内容物的反流频率和反流量[9]。1993年，KOLLF[10]指出平卧位是机械通气患者发生VAP的独立危险因素，随后MCCLAVE等[11]研究表明平卧位以及患者对该体位的耐受时间是胃内容物误吸的危险因素，患者发生误吸后其VAP的发生率由插管后第1天的24%增加至第4天的48%，气管分泌量相比未插管患者增加1倍[12]。研究表明抬高床头，将患者置于半坐卧位可显著降低胃内容物的误吸率及VAP发生率[13]。但由于抬高床头受重力、剪切力、患者耐受力、舒适度、护理工作量等影响，其执行的依从性低并欠缺规范，且目前为止半坐卧位对VAP发生的预防效果仍缺乏大样本、长期、多中心的试验性研究[14]。因此除传统半坐卧位外，还有改良后的半坐卧位，如半坐侧卧位、持续翻转卧位等相继作为VAP的预防体位。

    2 目前常用的VAP预防体位 ......