高凤娟，王培玉，史宇晖，韩琤琤，马鹏涛

    ·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

    德胜社区家庭医生式服务新模式的效果研究

    高凤娟1，2，王培玉1*，史宇晖1，韩琤琤2，马鹏涛2

    目的 北京市西城区德胜社区卫生服务中心从2012年底建立纵向全科医生团队、设立专病护士的家庭医生式服务新模式，本研究旨在评价该模式的效果，为推进社区首诊与分级诊疗提供参考。方法 选取于2012年12月—2015年12月与德胜社区卫生服务中心(不含社区卫生服务站)门诊8个全科医生团队新签订《家庭医生式服务协议》、并且之后接受8个月的家庭医生式服务的原发性高血压病患者220例为研究对象。立足于基本医疗，通过纵向全科医生团队逐步实现基层首诊的服务内涵和设立专病护士是德胜社区家庭医生式服务新模式的主要特点，采用新模式对签约患者进行8个月的健康管理。采用《欧洲满意度调查量表》进行家庭医生式服务满意度评价；收集管理前后8个月内患者二级及以上医院、社区门诊就诊次数及血压、糖化血红蛋白值。结果 患者签约前8个月、签约后8个月到二级及以上医院(包括门诊和住院)的就诊次数分别为(3.55±4.34)、(2.34±3.45)次，差异有统计学意义(P1 对象与方法

    1.1 研究对象 选取于2012年12月—2015年12月与德胜社区卫生服务中心(不含社区卫生服务站)门诊8个全科医生团队新签订《家庭医生式服务协议》、并且之后接受8个月的家庭医生式服务的原发性高血压病患者220例为研究对象。原发性高血压病的诊断符合《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》中的高血压诊断标准，且排除继发性高血压的可能[3]。排除存在认知功能障碍者。

    1.2 德胜社区家庭医生式服务新模式[4]立足于基本医疗，通过纵向全科医生团队逐步实现基层首诊的服务内涵和设立专病护士是德胜社区家庭医生式服务新模式的主要特点。

    1.2.1 纵向全科医生团队 纵向全科医生团队纳入北京大学第一医院的专家团队，为全科医生的日常诊疗、疾病管理提供切实有力的技术支持，同时亦有利于吸引更多患者签约。为增进全科医生与专科医生的相互沟通，德胜社区卫生服务中心定期邀请北京大学第一医院呼吸内科、内分泌科、神经内科、康复科等专家与全科医生共同进行病例讨论。当全科医生遇到诊治困难时，可直接通过与北京大学第一医院的“双向转诊平台”进行“一对一”转诊。

    在社区卫生服务中心，纵向全科医生团队成员包括全科医生、社区护士、护士助理、药师。全科医生主要负责从生理-心理-社会3个维度对患者进行整体评估 ......