Leon Piterman，周海铃(译)，黄文静(译)，杨 辉(译)

    ·世界全科医学工作瞭望·

    《The Medical Republic》案例分享

    ——诊断：有意还是无意的偏差？

    Leon Piterman1，周海铃(译)2，黄文静(译)2，杨 辉(译)1

    全科医生；诊断；偏差

    自古以来，我们的临床方法就是病史采集、身体检查和实验室检查这三件事。

    做这三件事的目的，是为了获得一个正确的诊断，并据此推断出相应的预后，提出对治疗或管理的建议。

    老师教给我们的是，做诊断的关键是要“仔细(careful)” 地采集病史，仅通过病史采集就可以对70%的问题做出诊断。我们还知道，“仔细”这个词， 对经验丰富的医生、专家、初级医生和医学生来说，是有不同的含义的。

    经验丰富的医生(包括全科医师和专科医师)，会把他们的疑问聚焦在关键的线索上。医学生和初级医生则采取系统的病史采集方法，也许他们还不能区分出每一种现有症状的相对重要程度。在这些情况下，依赖于实验室检查(往往这些实验室检查是不必要的)似乎主宰了诊断过程。

    当我在门诊做神经科学员的时候，我的导师习惯上先看所有的新患者，并采集病史。在他把这些患者转给我之前，他不做体格检查，也不安排实验室检查。

    我的导师先写下他的诊断，然后让我做第2轮病史采集，并做体格检查和实验室检查。然后，让我把他事先写的诊断与我的判断做核对。我导师的诊断从来没有错误!

    阅历，是对个人启发的奖励。导师以前听过和看过所有这些病，这也就提高了他做的病史采集能做出阳性预测价值。在全科诊疗中，当我们想要走捷径的时候，也会采取同样的策略。我们也会从以往看过患者的知识中获取信息，并受这些经验的影响；我们还会考虑到当地主要疾病的流行病学，特别是疾病在不同季节的变化趋势。

    所以，诊断是个科学过程吗？它没有偏差吗？

    下面这些案例表明，诊断可以是任何东西，但不是科学。科学是无偏的，而我们不是在无偏的领域里工作。我们带着自己的偏差，有的时候还带着自己的偏见，登上诊断的舞台。

    比尔的故事

    比尔，68岁，20多年来一直在我们诊所看病。他多血质的面庞上，带着几处伤痕。枯瘦的双手和肥胖的身躯，让我们看到的是他与酒精的战斗，而掩盖了他曾在越南战争与恶魔战斗时受到的伤害。

    在过去的十年中，他患上了高血压、2型糖尿病和脂肪肝，并遭受了几次痛风发作。很久以前他的婚姻解体了，孩子们都不跟他联系了。酒吧和老虎机成了他无聊的日常生活的唯一安慰 ......