王 倩，支 晓，武 鹏，赫晓慈，王艳峰，孙柯聘，张 霆

    医院-社区协同健康管理模式在脑卒中高危人群中的干预效果研究

    王 倩1，支 晓2*，武 鹏1，赫晓慈1，王艳峰1，孙柯聘1，张 霆3

    目的构建医院-社区协同健康管理模式，并探讨其对提高社区脑卒中高危人群脑卒中防治知识、健康行为水平的作用。方法2016年3月—2017年3月，采用便利抽样法，对石家庄市某社区>40岁的常住居民1 196例进行基线调查，以筛选出的脑卒中高危人群186例为研究对象。按照随机数字表法将受试者分为干预组和对照组，各93例。对照组仅接受常规健康教育；干预组在常规健康教育的基础上实施医院-社区协同健康管理的新模式，包括构建两级多学科健康管理团队、日常健康风险评估、建立电子信息化健康档案、动态随访和个体化干预、微信平台健康宣教及“菜单式”主题沙龙讲座。于干预12个月后，采用脑卒中防治知识调查问卷、健康促进生活方式量表评价脑卒中相关知识、健康行为相关水平。结果干预组受试者脑卒中防治知识调查问卷危险因素认知、预防知识认知、早期症状认知、突发处理认知维度得分及总分均高于对照组，健康促进生活方式量表健康责任、运动锻炼、营养、压力应对、人际关系、自我实现分量表得分均高于对照组(P1 对象与方法

    1.1 研究对象 2016年3月—2017年3月，采用便利抽样法，对石家庄市某社区>40岁的常住居民1 196例进行基线调查，以筛选出的脑卒中高危人群186例为研究对象。纳入标准：(1)符合《2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表》[6]脑卒中高危个体评估标准,即存在8项危险因素中的3项及以上危险因素，或既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作病史；(2)年龄>40岁；(3)在本社区居住时间1年以上；(4)自愿参与本研究。排除标准：(1)严重的视力、听力异常及沟通困难；(2)合并精神疾病、认知行为异常；(3)合并严重的躯体疾病，并需住院治疗。

    1.2 方法

    1.2.1 一般资料 采用自行设计的《社区脑卒中高危人群一般资料调查表》，由统一培训的社区医师对社区脑卒中高危人群进行面对面调查，主要内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住状况、高危因素个数。

    1.2.2 干预方法 按照随机数字表法将受试者分为干预组和对照组，各93例。对照组仅接受常规健康教育，主要包括饮食、药物、运动等生活习惯的指导。干预组在常规健康教育的基础上实施12个月的医院-社区协同健康管理新模式。

    1.2.2.1 构建两级多学科健康管理团队 一级(医院)健康管理团队：由河北医科大学第二医院工作年限≥10年的6名副主任医师组成 ......