魏学娟，吴 浩，于海洋，崔树起，葛彩英，贾鸿雁，王 丽，高文娟，黄 雯，梁万年*

    ·社区卫生服务平台·

    家庭医生服务团队在社区糖尿病综合管理中的作用探索

    魏学娟1，吴 浩1，于海洋1，崔树起2，葛彩英1，贾鸿雁1，王 丽1，高文娟2，黄 雯3，梁万年2*

    本文以北京市丰台区方庄社区卫生服务中心组建的家庭医生服务团队在社区糖尿病综合管理中的作用为例，介绍了家庭医生服务团队的建设、服务模式及内容，以社区糖尿病患者签约率、血糖控制率、规范健康管理率、患者就医行为变化情况等评价该服务模式效果，初步探索和总结了一种适合城市社区2型糖尿病患者综合管理的服务模式，为社区慢性病管理与防治提供借鉴。

    社区卫生服务；糖尿病，2型；家庭医生服务团队；综合管理

    魏学娟，吴浩，于海洋，等.家庭医生服务团队在社区糖尿病综合管理中的作用探索[J].中国全科医学，2017，20(27)：3349-3352.[www.chinagp.net]

    WEI X J,WU H,YU H Y,et al.Role of family doctor service team in community-based integrated management of diabetes [J].Chinese General Practice，2017，20(27)：3349-3352.

    北京市丰台区方庄社区卫生服务中心(以下简称社区中心)位于北京城区，服务辖区面积5.53平方公里。方庄社区常住人口11.07万人，现有糖尿病患者8 669例，占常住人口的7.83%。社区中心在编家庭医生共23例，其在完成日常诊疗工作的同时，还需兼顾患者的健康教育、健康问题的咨询和指导、健康档案信息的维护等工作，社区人力资源和服务能力的相对不足和患者健康需求的不断增加之间的矛盾逐渐凸显出来[1]。2011年，北京市社区卫生服务管理中心在《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》[2]中明确提出推行家庭医生式服务，发挥社区卫生服务团队的优势，以居民健康管理为主要内容，主动为居民提供健康责任制管理。根据方庄社区糖尿病患者对社区卫生服务的需求，社区中心组建了家庭医生服务团队，旨在探索家庭医生服务团队的服务模式在社区糖尿病综合管理中的作用，为社区慢性病的管理与防治提供借鉴。本社区中心经过2年的实践，取得了一些经验，现报道如下。

    1 家庭医生服务团队的建设

    1.1 组建家庭医生服务团队 采取家庭医生和全科护士自愿组合原则，组建家庭医生服务团队 ......