尚方剑，郑宝军，王爱军

    ·新进展·

    中低位直肠癌相关辅助检查和术式选择研究进展

    尚方剑1，郑宝军2*，王爱军2

    随着饮食结构和周围环境的变化，直肠癌患者数量日益增加。中低位直肠癌因其检查和治疗的特殊性而备受关注。本文介绍了中低位直肠癌临床治疗中两个重要影响因素：远端切缘(DRM)和环周切缘(CRM)。指出了二者在直肠癌治疗过程中的重要参考价值，叙述了中低位直肠癌患者主要应用的辅助检查磁共振成像(MRI)等技术，简述了多学科综合治疗(MDT)模式与新辅助放化疗治疗的情况。提出新辅助放化疗的应用对中低位直肠癌治疗产生了巨大的改变，其一定程度上改善了患者的生存期和生活质量，但仍然改变不了阴性切缘在中低位直肠癌手术中的重要地位。并且总结了中低位直肠癌手术治疗的现状，随着更多手术相关技术的发展，中低位直肠癌保肛手术取得了长足的进步。但同时也指出低位前切除术(LAR)虽能够保留括约肌和维持肠道连续性，但涉及肛门括约肌的浸润和阴性切缘的实现时，经腹会阴联合切除术(APR)也是值得肿瘤外科医师多加关注的术式选择。

    直肠肿瘤；远端切缘；环周切缘；肿瘤辅助疗法；磁共振成像；多学科综合治疗

    1907年腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)的问世揭开了手术治疗直肠癌的序幕[1]。在随后100多年，直肠癌的治疗出现了化疗和放疗两种新兴技术，手术方面也出现了较多创新(如器械切割缝合、止血设备以及微创技术)，极大地推进了中低位直肠癌治疗模式的发展。近些年研究显示，直肠癌的存活率较1995年有所改善，并超过了结肠癌，这个趋势归功于多学科综合治疗(MDT)模式的出现、术前评估准确率的提高以及全直肠系膜切除术(TME)的普及，其中TME的普及是主要原因[2]。而治疗直肠癌的大目标并未随时间的改变而改变,其目标依旧是：(1)延长患者生存期；(2)减少直肠癌局部区域复发和远处转移的发生；(3)提高患者生活质量(QOL)。治疗中低位直肠癌最重要的问题是能否成功保留肛门括约肌功能以及维持胃肠道连续性，但最终能否实现保肛取决于肿瘤位置和手术能否将肿瘤完全切除。在过去几十年中，中低位直肠癌治疗取得的进展是使更多患者接受保留括约肌的低位前切除术(LAR)，此外，特定的直肠癌亚群(肿瘤位置和分期均良好)可选择局部切除术。虽然经腹会阴联合切除术(APR)是行保肛手术不能保证远端切缘(DRM)阴性患者的首选手术方案，但MDT模式中的新诊断、治疗模式是直肠癌患者有机会实现LAR并保证DRM阴性。

    最初外科医师们认为DRM达到5 cm是中低位直肠癌根治性切除所必需的 ......