蔡飞跃，杨静，吴疆

    胸痛是指位于胸前区的疼痛和不适感，是一种常见症状，患者常常主诉胸前闷痛、压榨感或者针刺样痛。胸痛产生的机制是各种化学、物理因素及刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生冲动，上传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛病因复杂，涉及多个器官和系统，而且胸痛的病变部位与疼痛部位、严重程度与疼痛程度并非一致[1-3]。胸痛的这些特征增加了医生的诊断难度。全科医生是居民健康的“守门人”，也常常是胸痛患者的第一接诊人，更应该学习、熟悉并掌握胸痛的诊断思路。本文从全科医生视角，对胸痛相关文献资料进行分析、总结，提炼出胸痛的全科诊断思路，以期帮助全科医生早期识别胸痛，尤其是甄别急性致命性胸痛，避免发生猝死等严重后果，做到早诊断、早治疗，最终达到提高治疗效果、改善患者预后的目的。

    1 胸痛的流行病学

    英国全科医生研究数据库的研究显示，普通人群中20%～40%的个体一生中有过胸痛主诉，胸痛的发生率约为15.5/1 000人年[4]。胸痛发病率随年龄增加而增长，且在老年人群中高发，以男性为主[5]。北京地区的一项横断面研究显示，胸痛患者占急诊科就诊患者的4.7%[6]。在社区全科诊疗中，胸痛的常见病因包括肌肉骨骼、心血管、呼吸道、胃肠道疾病等。英国的一项研究结果显示，年龄<35岁的胸痛患者中仅有7%被诊断为冠心病[7]，43%患者的胸痛病因为肌肉骨骼疾病[8]。针对全科门诊中年龄>50岁的胸痛患者的研究发现，所有诊断为胸痛的患者中，肌肉骨骼疾病引起的胸痛占36%、消化道疾病占19%、心脏疾病占16%、心理疾病占8%、肺部疾病占5%，不明原因的胸痛占16%[9]。

    2 胸痛的常见病因与分类

    胸痛的原因颇多，可以由胸廓疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。除此之外，胸廓外的组织器官的病变如腹部病变，甚至精神心理性疾病如焦虑症等也可引起胸痛。创伤、炎症、肿瘤及某些理化因素可导致组织损伤，从而刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和分布在食管、肺脏、胸膜、心脏的迷走神经末梢，进而引起胸痛[1]。胸痛的病因涵盖多个系统，分类方法多样，依据胸痛的严重程度、紧急处理及分类的临床实用角度，急性胸痛可分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类(见表1)[10]。

    2.1 常见致命性胸痛

    2.1.1 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征是临床中最常见的致命性胸痛。典型的心绞痛呈压榨性或憋闷等，疼痛部位常见于胸骨后。疼痛可放射至肩部、左前臂、颈部、下颌、上腹部。胸痛持续时间为2～10 min，休息或含服硝酸甘油后3～5 min可缓解 ......